一个胃套管泄漏的成功管理与内镜支架

抽象

腹腔镜胃切除术已成为治疗病态肥胖症最近开发的技术。Gagner和帕特森进行了首例腹腔镜胃切除术在1999年在西奈山医院在纽约十二指肠开关过程的一部分自此许多外科医生和机构都采用了这种技术。一个套筒胃切除术的最可怕的并发症之一是沿着钉线的泄漏。我们提出了一个23岁的女性，具有完全覆盖壁弹性支架成功地管理胃套管泄漏的情况。我们的目的是研究的发病率，病因，分类，并呈现胃套泄漏，并评估其管理使用内镜支架。

1.简介

腹腔镜袖状胃切除术已成为不同程度肥胖患者手术治疗的标准术式。临床优势包括减肥效果好;没有肠道改道，从而消除了由内部疝引起的晚期肠梗阻的风险，而且不像胃束带，因为没有异物存在，滑脱和侵蚀的风险被消除了[1]。然而，这种过程引起三个重要的不利影响：钉线出血，狭窄，通常在残胃的中间或远端部分，和订书机线泄漏引起极高的发病率。套筒胃切除术后治疗泄漏而变化，并且取决于中断，腹腔污染的程度，和漏位点中（近端与远端）的程度。在这里，我们提出用完全覆盖的墙壁弯曲支架放置成功地管理一个后期胃套管泄漏的患者。

2.病例报告

A 23-year-old woman weighing 301 pounds and with a body mass index of 50.1 kg/m² presented to the bariatric surgery clinic for weight-loss surgery. She underwent a laparoscopic sleeve gastrectomy with no apparent postoperative complications. However, two weeks later, she presented with complaints of nausea, vomiting, epigastric pain and fever. She denied any hematemesis, changes in bowel movements, recent travel, or sick contacts. On examination she was febrile but had no peritoneal signs. CT abdomen revealed a cm fluid collection abuting the gastric body. Upper GI series revealed a leak near the GE junction (Figure1）。静脉注射抗生素和肠外营养被启动。An upper endoscopy was done to assess the site and the size of the leak following which an 18 mm × 125 mm fully covered wall flex stent was placed (Figure2）。在手术过程中葡胺研究显示没有泄漏（图3.）。病人出院的全胃肠外营养的家。跟帖证实临床症状明显改善，并重复CT腹部积液中显示出改善。该患者开始明显的流质饮食手术后2周，到后来加入蛋白质奶昔。患者可以耐受菜泥的食物，而不在第二个月的月底任何投诉。6周后取出胃套支架。随访上GI系列显示没有胃泄漏（图4）。质子泵抑制剂疗法8周后停药。程序一年后，患者已经失去了103磅，并且已经做的很好。

3.讨论

腹腔镜胃切除术是一种新的手术方法，以解决已取得病人和医生之间的热情病态肥胖。它限制了胃尺寸从而诱发饱腹感和resects胃底生长素释放肽产生细胞降低食欲[2]。虽然这个过程看起来可能涉及比胃旁路术和胰偏差风险较小，其并发症可能是更具挑战性，增加发病率和死亡率。最重要的并发症在近2％出血钉线的，管状胃的中央部的狭窄在1％，和胃泄漏随入射角改变从0.7％至20％[3.]。在胃癌的泄漏发生率的差异可以的专门知识和相应的内窥镜医师的实践和在其上执行该过程的中心的基础上进行说明。发病率往往在研究生教学中心要高。一些中心还常规地在每一个患者在第三天与硫酸钡，其具有检测未与液体对比度看到小亚临床泄漏大得多的可能性的步骤之后执行放射学造影研究。

Csendes等人提出了一种基于术后出现时间、临床严重程度和泄漏位置的泄漏分类[4]。泄漏的信息是根据它们出现的时间来分类的早，第一和第四一天后OP之间，中间，第五和手术后第九天，之间晚的，每天十之后出现。I型亚临床指的是出现局部渗漏，无渗漏，临床表现少，易于医学治疗的疾病。II型是那些具有传播到腹腔或甚至胸膜腔。大多数泄漏出现在胃近端三分之一，接近胃食管交界处。布尔戈斯等。报道在近侧第三泄漏的85.7％和14.3％，在远端三分之一[5]。

大多数作者认为，对胃癌泄漏的主要危险因素是不缝合线开裂，但由于胃壁缺血旁边的缝合线。经典缺血瘘往往在手术后5天至6天出现，当壁愈合过程是炎症和纤维化阶段之间。机械瘘通常在手术后早期发现，内第2天6]。

胃癌患者临床泄漏画面从完全无症状患者败血症，多器官功能衰竭和死亡发生变化。最常见的体征和症状为发热（81％），上腹痛（69％），心动过速（44％），和白细胞增多（75％）[7]。甲亚甲蓝试验，泛影葡胺的研究中，和计算机化轴向断层可以以帮助诊断。当内窥镜做是为了评估泄漏的部位和大小，二氧化碳吹入可赋予其更快速的吸收是更安全的。

袖状胃切除术后漏症的治疗应根据患者的临床情况而定。出现血流动力学不稳定或脓毒症症状的患者需要立即进行手术再干预。出现泄漏的时间和诊断也很重要。早期的渗漏通常需要及时的手术处理。相反，在大多数情况下，中间和晚期泄漏是通过药物治疗来控制的。

医学管理包括但不限于放置漏极如果需要，肠胃外或肠内营养，高剂量的质子泵抑制剂，广谱抗生素，利用生物胶（如Seamguard，Tissucol，和纤维蛋白密封剂），和使用柔性的涂层支架。在胃套管泄漏的管理使用支架已经日益普及与相同的结果发表了一些报道。Nguyen等。[1报道在一系列的3例涉及支架放置无并发症覆膜支架的成功部署。Serra等。[2报道了在套管胃切除术后使用涂层自扩张支架来处理漏出的6例患者，漏出率控制在83%。Tan等人[3.报道了4例由于移行、呕血或支架近端扭结而导致的阻塞而需要提前移除支架的患者，关闭胃套管泄漏的成功率为50%。卡塞拉等人[8报道用内镜支架治疗胃切除术之后泄漏的治疗的所有三名患者中出现完全愈合。国际竹藤组织等。[9]报道了5例食管/胃瘘或术后瘘道的患者，所有患者在完全恢复后均成功置入自扩张金属支架，或回收或排泄。在套管式胃切除术后，当使用支架来处理胃漏时，应考虑以下几点。首先应进行内窥镜检查，以评估泄漏的位置、泄漏的大小和导管的可行性。胃袖近端和中部的胃漏可以用内镜下支架治疗。在胃窦附近的远端钉线的泄漏不适合内镜支架，因为支架太小，不能提供适当的缺陷密封。内镜检查时也应评估胃袖的直径，以帮助选择内镜支架的大小。较大尺寸的支架不太容易发生迁移。另一种减少支架移位的策略是使用较长的支架，支架的远端沿胃窦壁放置，这样可以防止支架移位。其次，任何腹部收集都应该通过腹腔镜或经皮方式排出，枯萎，在没有任何口服和营养支持的情况下，无论是全肠外营养或空肠造口喂养[1]。

恶心，呕吐，流涎，早饱，胸骨和不适是支架植入后最常见的症状，往往在初次天内消失。支架迁移是在第三的患者的主要问题之一。当这发生时，支架必须更换，拆除，迁移，或经直肠传递[2]。大多数作者推荐6 - 8周为取出支架的最佳时间。由于支架引起的粘连频繁发生，因此手术后可能出现粘膜撕裂和出血，因此该手术具有挑战性[10]。

虽然有可能，我们的病人可能有完全保守的管理改进，使用支架导致更可预见的结果，并迅速复原。然而，在胃癌泄漏的管理给出的复杂性，必须尽一切努力防止其发生。一般手术原则，如患者谨慎选择，外科医生的经验，柔和处理组织的，合适的手术技术，包括电烙的精心管理和容器密封是必不可少的。一些中心定期在手术结束时进行亚甲蓝试验。然而，负的测试只表明，手术技术是当时适当[7]。因此，密切的临床观察和早期发现胃漏是适当处理的基础。

参考

1. N. T.阮，X. M. T.阮，和C. Dholakia，“在套筒胃切除术后泄漏管理使用内窥镜支架，”减肥手术，第20卷，no。9，第1289-1292，2010。查看在：出版商网站|谷歌学术
2. C. Serra, A. Baltasar, L. Andreo等，“袖状胃切除术后应用涂层自扩张支架治疗胃漏”，减肥手术，第17卷，no。2007年第866-872页。查看在：出版商网站|谷歌学术
3. J. T.谭S.卡里亚瓦萨姆，T Wijeratne和H. S. Chandraratna，“诊断和腹腔镜胃切除术对病态肥胖后胃泄漏的管理，”减肥手术，第20卷，no。2010年第403-409页。查看在：出版商网站|谷歌学术
4. A. Csendes分，P. Burdiles，A. M.布尔戈斯，F. Maluenda和J. C.迪亚兹，“后557个打开胃旁路吻合口漏的保守管理，”减肥手术卷。15，没有。9，第1252至1256年，2005年。查看在：出版商网站|谷歌学术
5. A. M. Burgos, I. Braghetto, A. Csendes等，“腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖后胃漏”，减肥手术卷。19，没有。12，第1672-1677，2009。查看在：出版商网站|谷歌学术
6. M. F. Marquez, M. F. Ayza, R. B. Lozano, M. Del Mar Rico Morales, J. M. Garcia Diez，和R. B. Poujoulet，“腹腔镜袖状胃切除术后胃漏”，减肥手术，第20卷，no。9，第1306-1311页，2010。查看在：出版商网站|谷歌学术
7. A. Csendes, I. Braghetto, P. Leon，和A. M. Burgos，“腹腔镜下套管胃切除术后肥胖患者胃漏的处理”胃肠外科杂志卷。14，没有。9，第1343至1348年，2010。查看在：出版商网站|谷歌学术
8. 腹腔镜套管胃切除术后书钉线渗漏的非手术治疗，减肥手术卷。19，没有。7，第821-826，2009。查看在：出版商网站|谷歌学术
9. R.因巴尔，E.圣，A. E. A. Subchi等人，“可移动的自膨胀金属支架作为术后泄漏和食道和胃的穿孔治疗的插入，”以色列医学协会杂志卷。13，没有。4，第230-233，2011。查看在：谷歌学术
10. R.福元，J. Orlina，J.麦金蒂和J.特谢拉，“治疗急性食管和减肥手术后胃泄漏POLYFLEX支架使用，”手术治疗肥胖及相关疾病，第3卷，第3期。1，第68-71页，2007。查看在：出版商网站|谷歌学术

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