与儿童乳糜泻相关的心肌病

摘要

乳糜泻主要是一种小肠疾病，其特征是遗传易感人群的慢性吸收不良，这些人食用含有谷蛋白的谷物，如小麦、大麦和黑麦。虽然之前人们认为乳糜泻并不常见，但在成人和儿童人群中，乳糜泻的发病率可能高达1%。乳糜泻常与缺铁性贫血、疱疹样皮炎、选择性缺IgA、甲状腺疾病、糖尿病和各种结缔组织疾病有关，但很少与心肌病有关。

1.介绍

乳糜泻的特征是易受影响的人长期吸收不良，他们食用含有谷蛋白的谷物，如小麦、大麦和黑麦。直到最近，乳糜泻还被认为是相对罕见的。然而，最近一份来自芬兰的报告估计其在普通人群中的患病率为1% [1]。乳糜泻常伴有缺铁性贫血，疱疹样皮炎，选择性缺IgA [2]、甲状腺疾病[3.]、糖尿病[4,5和各种结缔组织疾病[6- - - - - -9]。与乳糜泻相关的心肌病报道并不多见[10- - - - - -13]。

2.病例报告

一名3岁女童因呼吸困难及危及生命的心裂性扩张型心脏病而入院，其家庭既往有一名姐姐于9个月大时死亡，一名哥哥于6个月大时死亡，情况不明。

体检结果如下:发育不全，血压87/48 mmhg，心率176次/分，有跳动节律，呼吸频率57次/分，基部有肺裂。其余体检结果正常。

实验室结果显示低铬微细胞贫血(Hg 6.6 gr/dL)，低蛋白血症(27 g/L)，高转氨酶血症(ALT 448, AST 114 ij/L)，高肌酸激酶(CPK)水平(1280 ij/L)， MB分数76 ij/L(参考范围19 ij/L)。胆固醇、甘油三酯水平和肾功能检查均在正常范围内。胸部x线显示心脏扩大和右肺实变，超声心动图显示左心室扩张，edd41 mm，射血分数39-45%，无瓣膜问题和左心高压力充盈(图)1)。肺动脉压也升高了。对甲型流感、乙型流感、腺病毒、RSV和副流感病毒的血清学检测均为阴性。

组织转谷氨酰胺酶抗体水平为阳性>200 U/mL(参考范围<10 U/mL)，抗丝裂霉素IgA抗体滴度为阳性(1:160)。她输入的是HLADQ B1*02， *03 DRB1*03*04。通过聚合酶链反应。

在住院治疗的第三天，病人死了。尸检十二指肠解剖病理检查显示为绒毛萎缩期Marsh 3c，证实诊断(图)2)。心脏解剖病理检查显示扩张型心肌病(图3.)。与乳糜泻相关的扩张型心肌病(DMC)的诊断一直被保留。

对她姐姐的医疗档案的回顾性回顾表明，她在治疗乳糜泻时发现了低于7.5克/分升血红蛋白的微囊性低铬贫血。

3.讨论

乳糜泻主要是一种小肠疾病，在饮食中接触含谷蛋白粘胶质的谷物后在遗传易感人群中发生。摄入谷蛋白会导致肠粘膜炎症，隐窝增生和小肠绒毛萎缩。炎症反应被认为是由免疫机制介导的。乳糜泻的经典发现通常始于1-3岁。幼儿和幼儿典型地表现为慢性腹泻、呕吐、食欲不振、腹胀、腹痛、易怒，以及在饮食中引入谷蛋白后发育不良[6]。其他表现包括骨软化、凝血障碍和周围神经病变。无谷蛋白饮食通常能彻底解决症状并纠正代谢异常。

扩张型心肌病是最常见的心肌病类型。其病因、遗传原因、内分泌紊乱、胶原血管疾病、药物、先天性代谢疾病、肌营养不良、结构性心脏病、急慢性心肌炎、毒素等均可存在。然而，50%的病例仍然是特发性的。最近有报道称，特发性扩张型心肌病患者和继发性心肌病患者的CD发病率均有所增加[10]。在我们的情况下，扩张性心肌病被诊断为心动。

与乳糜泻相关的心肌病并不常见。一项对52名患者的研究报告了扩张型心肌病患者的乳糜泻发病率(5.8%)[11]。在另一项对275名心力衰竭患者的研究中，乳糜泻的发病率为1.9%，而对照组为0.35% [12]。Frustaci等人报道了在连续277例心肌炎患者中超过4%的腹腔疾病发病率[10]。在一项针对60名年龄大于65岁的乳糜泻患者的研究中，5%的人死于心力衰竭，明显高于非乳糜泻人群[10]。巴里奥等。提出，需要心脏移植的年轻女子腹腔疾病严重的进行性扩张型心肌病的首例[14]。

在儿科人群中，乳糜泻和相关心肌炎或心肌病的报告病例很少[15,16]。Frustaci等报道了儿童淋巴细胞性心肌炎和乳糜泻的少数病例[10]。Doǧan等人报道了一个八岁的女孩与中风和扩张型心肌病(15]。Lakhhdar等人报道了一对兄弟(25岁和23岁)和他们的姐妹(14岁死亡)出现DCM的病例，他们发现了乳糜泻，但没有出现消化症状[17]。乳糜泻的发现对于表现出未确定病因的DCM的研究对象提出了一个问题即其可能的因果关系特别是当这种情况发生在同一家庭时[17]。

对于腹腔疾病中心肌病的发展已经提出了几种机制。继发于慢性吸收不良的营养不良可导致心肌病。一项对与乳糜泻相关的心肌病患者的研究显示，血清总肉碱水平的下降比单纯的心肌病患者更大[18,19]。乳糜泻会导致各种腔内抗原和感染因子的全身吸收增加，这可能会导致继发于免疫介导机制的心肌损伤[20.]。心肌损伤也可归因于对小肠和心肌中存在的抗原的免疫应答交叉反应[10,12,16]。在一项乳糜泻心肌病的病例研究中，在肠道微绒毛和心肌中也发现了类似的细胞变化[21]。然而，一项调查患有心肌病的患者及其亲属的腹腔疾病的研究得出结论，在家族性病例中，腹腔疾病似乎与扩张型心肌病有关，但不是共隔离的[22]。有趣的是，乳糜泻与缺血性心脏病的减少有关[23]。与正常人群相比，乳糜泻患者的胆固醇水平较低，甘油三酯水平较低，载脂蛋白B水平较低，纤维蛋白原水平较低，高密度脂蛋白水平较高[24]。

我们的患者按HLA DQ B1*02，*03 DRB1*03*04分型。在一些报告中，我们发现在DMC中B15 (20 vs . 6%)和DQ3 (83 vs . 50%)抗原的发生率更高[25]。

我们的病例强调了乳糜泻和相关疾病的几个重要方面。儿童期乳糜泻可无症状或极少出现症状。与乳糜泻相关的心肌病是一种严重且可能致命的疾病。这是非常罕见的，尤其是在儿童早期，但仍然存在。所有出现DMC或心肌炎的儿童患者，在没有已知病因的情况下，应仔细调查。乳糜泻的发现与未确定病因的DMC有关，这一发现提出了关于这种关联的机制的问题，以期找到新的治疗方案。

参考

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