肝动脉假性动脉瘤致严重胆道出血

摘要

背景．胆道出血是腹腔镜胆囊切除术后4周内发生的一种罕见的危险并发症。一线治疗是肝动脉血管造影线圈栓塞，这在大多数出血中是成功的:在少数病例中，需要第二次栓塞甚至开腹手术。案例展示．我们描述了患者的病史，其中腹腔镜胆囊切除术3周后巨大的血管血症。出血的原因是右肝动脉分枝上肠道动脉的右肝动脉的假瘤;通过全面恢复患者，通过一级血管造影栓塞成功管理这种并发症。

1.介绍

腹腔镜胆囊切除术（LC）并发严重胆道出血是一种罕见的、不可预测的、危及生命的血管并发症，通常发生在手术后4周内；在文献中，到目前为止已经报告了60多个病例[1- - - - - -24]．既存的动脉瘤(22，25和术后肝动脉假性动脉瘤是引起胆道出血的原因，占10%。lc相关的肝右动脉(RHA)医源性假性动脉瘤约占60%，肝总动脉假性动脉瘤约占30%，囊性动脉假性动脉瘤约占10% [6，15，21，23]．假性动脉瘤通常靠近手术夹，直径可达7cm [12，14，15，22，26];胆管瘘可能与胆管瘘相关，但影像学技术很少能清楚显示动脉胆管瘘的存在。在超过80%的病例中，经动脉造影栓塞(TAE)是第一和明确的治疗;在某些情况下，再次栓塞是必要的[2，4，10，18]然而，只有当线圈栓塞不成功或栓塞无法完成时，才应选择开放手术或腹腔镜手术[7，12，25].这种罕见但有时致命的并发症的发病机制[9，11目前仍不清楚。机械性或热损伤被认为是导致胆道出血的原因，但目前仍缺乏预防LC后胆道出血的确切建议。我们报告一位术后即刻行LC的女性患者，在术后3周后出现严重胆道出血和贫血。

2.案例介绍

一位来自东亚的55岁妇女在欧洲居住多年，因胆囊炎接受LC治疗。她的既往病史包括哮喘、既往无剖腹手术史和5个月的腹痛。LC前20天，她因黄疸住进医疗单位，腹部经皮超声检查显示为厚壁（9 mm）胆囊漏斗部嵌顿有梗阻性胆石，肝内外胆管未扩张。她最后一次到她的祖国是一年前；生化测试表明，丙氨酸氨基转移酶（AST）水平在3-45的正常范围内 U/L，总胆红素水平为4 mg/dL（非结合胆红素3.3 mg/dL），凝血试验及血小板正常；乙型肝炎和丙型肝炎标志物阴性，白细胞计数正常（8.000/mmc），嗜酸性粒细胞计数正常，粪便中无溶组织内阿米巴：因此，未发现感染性疾病，黄疸原因不明。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）结合内镜下乳头状切除术明确排除了胆道梗阻的可能性，而实验室检查证实了非结合胆红素值持续存在，介于3到3.5之间 mg/dL；到目前为止，她的黄疸归因于吉尔伯特病。此外，两周后，她没有症状，已出院。我们安排了选择性LC，但又过了20天，她再次抱怨右上象限腹痛，并住进了我们的外科病房，我们决定在紧急情况下进行LC。由于胆囊壁厚且有黏性，从肝床进行单极电凝剥离的要求很高，所需时间比通常更长。无术中并发症发生，胆囊切除后，通过腹腔镜进行术中胆道造影，确认胆管完全通畅、正常，胆管内无结石。术后早期手术过程平安无事，患者在术后5天出院。组织学检查与结石性慢性胆囊炎引起的急性炎症一致。在家中继续进行口服喂养，患者在2周内无症状，直到她将轻度上腹部疼痛转移到右象限，但她没有去看医生；一周后，她因黑便突然低血压，住进了我们的急诊室。血压为100/60 毫米汞柱，脉搏额定值为86 心跳/分钟，血红蛋白水平为8 gr/dL，红细胞压积水平为23%，白细胞计数为9.700/mmc，丙氨酸转氨酶（ALT）水平升高至838 U/L（正常值3-45），天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高至190 U/L（正常值0-40），碱性磷酸酶水平在正常范围内，范围为35-129 U/L、凝血试验和血小板正常，总胆红素水平为3.5 毫克/分升。消化内镜检查显示上消化道有血，没有溃疡或其他引起胃或十二指肠出血的疾病的证据。腹部计算机断层扫描（CT）显示一个小血肿3例 胆囊床内cm，无腹腔积血或任何其他腹腔积液，4号钛夹旁有医源性RHA假性动脉瘤 没有动脉红晕。输血支持复苏（3个单位的红细胞）使患者达到血流动力学稳定，然后她被送往我们的外科病房。

血红蛋白水平上升至12 gr/dL和红细胞压积水平为36%。我们排除了手术一期修复，因为局部炎症发生3周后，可能存在解剖曲解相关的高风险。无论如何，在接下来的几天中，还会出现间歇性黑便，血流动力学稳定，血红蛋白和Ht水平最低程度下降；白细胞计数为11.000/mmc，丙氨酸转氨酶（ALT）水平降至192 U/L和天冬氨酸转氨酶至141 U/L，而总胆红素水平上升至12 mg/dL，含2.6 mg/dL非结合胆红素。由于患者血流动力学参数持续稳定，无发热、腹痛或压痛，我们计划仅在再次出血的情况下进行血管造影，更重要的是，CT没有显示任何动脉脸红，这可能导致血管造影不确定。患者接受了ERCP，显示ted发现V段胆管分支水平的胆囊床出现胆漏；因此，进行了鼻胆管引流（NBD）。两天后，发生了另一次严重黑便并伴有血流动力学不稳定；因此，进行了经股动脉造影，显示存在大小为2的假性动脉瘤 cm位于替换的RHA上，V和VIII节段分支之间有外渗（图1）;RHA是起源于肠系膜上动脉的动脉分支:TAE是通过用3,4mm的线圈填充整个动脉和假性动脉瘤来实现的(图)2)患者的临床过程平安无事，没有再出血，NBD被移除并开始口服。CT扫描证实右肝动脉分支血运重建，右肝叶无缺血。患者2周后出院，肝功能检查无损伤，磁共振胆道造影显示正常的胆道树。

3.讨论

特此介绍了LC相关的血密，这是我们在过去十年中唯一一方的唯一一个，占急性胆囊炎的患者患者在紧急情况下（入院72小时内），包括选修外科，会计对于在同一跨度上进行LC的所有患者的0.0003％。血密使LC复杂的血统已成为一项着名的严重事件，报告了很多问题。症状和迹象显示在LC的80％的案例中似乎在4周内出现[19]仅在3期中，这种并发症发生在手术后一年甚至更晚[12，19，21]．上消化道黑素瘤出血是胆道出血最常见的征象，90%的病例出现，而70%的患者出现腹痛，60%的患者出现黄疸;典型的Quincke三联征包括黑素瘤、右上象限疼痛和黄疸在20-40%的患者中被观察到。在本病例中，LC之前就出现了非阻塞性黄疸;因此，这个迹象不能帮助诊断怀疑。在大约60%的病例中，发现RHA假性动脉瘤，在一些病例中分支出肠系膜上动脉[12]，较不常见的肝总动脉或囊性动脉假动脉瘤[6，15，21].在本例中，一个来自肠系膜上动脉的小的RHA假性动脉瘤是胆道出血的原因，ERCP显示肝床有胆漏，但影像学技术仍然无法观察到动脉髂瘘的存在。据称，LC期间血管损伤的发生率在0.25%到0.8%之间[18，19]而胆道损伤的发生率在0.2%到1%之间[18，20.]; 假性动脉瘤引起的LC相关性胆道出血占胆道病变的4.5%，约占LC手术的0.0004%[20.]，几乎与我们的经验相同。肝分支的TAE是第一线程序，而在不成功的线圈栓塞的情况下，才会倡导开放或腹腔镜手术。Tae可以随后是重燃，需要第二个栓塞或紧急剖腹产术[2，4，7，10，12]．在这个病例中，一个单线圈栓塞的RHA获得了明确的出血处理。到目前为止，LC引起胆道出血的确切病因尚不清楚。由于钛夹经常出现在假性动脉瘤旁边，腹腔镜外科医生通常采用单极凝血术，胆道和血管结构的机械损伤和热损伤被认为是造成这种并发症的原因。如果意外的热损伤发生，胆管可能会出现焦样，几周后脱落;胆汁侵蚀血管焦也可能在出血的发病机制中发挥作用，而胆道树瘘可能解释胆道出血。选择性肝胆手术和急诊开腹或转胆切除术后也可能发生胆道出血，在这些手术中，夹子从不(或很少)使用:相反，严重的局部炎症可能导致剥离困难和热损伤，这肯定是此类病例中意外血管损伤的真正原因[27- - - - - -31]肝动脉或胆囊动脉假性动脉瘤甚至可继发于急性或慢性胆囊炎[26，32，33]，可能在某些情况下，这种血管病变甚至在LC之前就存在。假性动脉瘤的大小随着时间的推移而增大，可能达到明显的7 cm，如长期非手术治疗胆囊炎所观察到的[22，26]或较少发生于LC合并血管病变并在较长时间后出现症状时[19]．患者主诉腹痛数月，组织学检查显示为厚壁胆囊，伴有急性炎症和慢性胆囊炎:假性动脉瘤很小(4毫米)，因此无意的热损伤一定是这里所描述的血管并发症的唯一真正原因。文献中报道的病例通常涉及困难、耗时的LC手术史，有意外血管损伤的风险，随后出现假性动脉瘤。关于此类事件的预防建议在该并发症的具体文献中找不到。无论如何，我们有足够的数据表明，当处理厚壁胆囊时，采用双极凝血或超声分离是一个很好的建议，特别是当分离深入到肝床时。在这种情况下，超声凝固可以防止可能的热损伤，因为与激光相比，周围组织的潜在碳化是最小的[1]，单极性，甚至双极性凝血[34- - - - - -37]因此，应通过使用超声仪器将意外损伤胆道结构的后果降至最低，并且应通过可吸收止血剂产品而不是单极性凝血来实现肝床止血。当胆囊动脉在胆囊管下方的Calot三角低起时，外科医生可以怀疑肠系膜上动脉分支的替代或异常RHA的存在，这可以在5–25%的受试者中发现。

一个取代RHA肝右叶有供血动脉吗异常RHA是民政事务管理局的另一个分支[38];如果怀疑存在这种解剖变异，外科医生应特别谨慎在该区域进行凝血，首选超声分离。一些作者推测，腹腔镜下的钛夹经常出现在假性动脉瘤附近，可能是造成动脉或胆道损伤的部分原因[12，14，15，19，22].无法确定热损伤是否通过夹子传播。由于Calot三角区的解剖通常在发射夹子之前进行，胆囊床的解剖不需要使用夹子，因此夹子也不太可能传递热能。为了避免使用夹子，如果外科医生同意这一观点，可使用双极钳凝固胆囊动脉，并使用两个抓具用可吸收线结扎胆囊管，以在其周围打结。显然，没有证据表明该策略能有效预防动脉或胆道结构的chars：是否采用这些策略完全取决于每位外科医生的选择。

4.结论

LC后发生严重胆道出血是一种危及生命的、不可预测的血管并发症，TAE可以成功地处理。然而，预防这种血管并发症的方法尚未找到。在最小化横向热损伤的目的下，我们建议避免钛夹，避免单极凝血，在肝床上使用可吸收止血器，以及在困难的解剖过程中使用超声设备。

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