Arsenic-Induced胰腺炎

摘要

引进清一色的反式视黄酸（ATRA）和三氧化二砷带来了在急性早幼粒髓细胞性白血病（APML）的治疗巨大进步。在大多数情况下，这些治疗的益处大于各自的安全特性所带来的风险。虽然急性胰腺炎是不常用砷毒性相关，它应该被认为是一个可能的副作用。我们在APML病人报告砷引起的胰腺炎的情况。

1.介绍

急性前髓细胞骨髓性白血病（APML），于1957年首次报道，占约10％-15急性髓细胞白血病的箱子％成人[1-3]。在20世纪80年代以前，这种疾病是最致命的表现或在诱导期间;然而，所有的介绍-反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷带来了治疗策略的巨大进步，与广大新诊断和复发的患者能够与这些代理[治愈的4，五]。三氧化二砷诱导缓解70％-85初诊或难治性急性早幼粒白血病的成年人％[6]。总的来说，两种治疗方法对APML患者的益处超过了各自安全性相关的风险。然而，我们报告一例砷性胰腺炎患者的APML。

2.案例报告

一个24岁的女性，胆囊切除术和APML的既往病史呈现给医院伴恶心，呕吐，上腹部疼痛2天的历史。她的肿瘤学史包括化疗，阿糖胞苷，柔红霉素，和全反式维甲酸1年之前的介绍。Øne year after induction therapy, she had clinical relapse, and therapy was changed to arsenic trioxide at a dose of 0.15 mg/kg/day (17 mg daily), which was administered intravenously 5 days per week for an anticipated 20 dose total. On Day 11 of therapy, the patient developed the current symptoms of nausea, vomiting, and epigastric pain. Physical examination revealed tenderness in the epigastrium. With regard to laboratory data, the patient had an elevated amylase level (405 U/L; normal 30–110 U/L), an elevated aspartate aminotransferase level (43 U/L; normal 14–36 U/L), an elevated lipase level (4960 U/L; normal 6–75 U/L), and a low hemoglobin level (9.8 g/dL; normal 12.3–15.3 g/dL). Computed tomography (CT) scan of the abdomen/pelvis showed evidence of prior cholecystectomy. Right upper quadrant ultrasound revealed a normal pancreas, a common bile duct 3.5 mm without intrahepatic ductal dilation, a surgically absent gallbladder, and a normal liver. Magnetic resonance imaging (MRI) and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) revealed normal pancreatic morphology with no evidence of pancreas divisum. Bile aspirate was negative for microcrystalline disease. Triglycerides, antinuclear antibodies (ANA), and IgG4 levels were negative. Arsenic therapy was held during the hospitalization. The patient responded well to intravenous fluids, pain control, and antiemetics. Her biochemical parameters normalized by hospital day 8.

Øne week later, arsenic therapy was reintroduced at a dose of 0.1 mg/kg/day. On day 14 of therapy, the patient developed mental status changes, respiratory distress, hypotension, and recurrent pancreatitis with elevated amylase and lipase levels. CT of the abdomen and pelvis revealed heterogeneity of the pancreas consistent with pancreatitis. The arsenic trioxide was held, and succimer was initiated as a chelating agent for suspected arsenic toxicity. Blood and urine toxicology levels of arsenic were significantly elevated 25 days after cessation of therapy. Further workup for the altered mental status included EEGs which revealed generalized slowing consistent with toxic metabolic encephalopathy. The patient eventually required a tracheostomy and a percutaneous gastrojejunostomy and was transferred to a skilled long-term care facility.

3.讨论

砷是一种天然存在的元素，存在于地壳中。长期以来，它被用于各种商业和工业产品、药品，并被用作蓄意投毒剂[7]。砷中毒已经被证实是通过工业接触污染的葡萄酒或私酒，但也通过草药制剂和营养补充剂的污染，以及包括自杀未遂的情况。砷通常也以有机和无机形式存在于许多食品中，如乳制品、牛肉、家禽、大米、猪肉和谷物。

虽然砷长期以来被认为是人类皮肤、肺、肝脏、肾脏和膀胱的致癌物，三氧化二砷(as₂Ø₃）也已证明在急性早幼粒细胞白血病的抗癌活性[8]。行动的若干机制可能有助于三氧化二砷的抗癌活性。有研究发现，在急性早幼粒细胞白血病细胞和细胞系，三氧化二砷浓度较低(0.1至0.5)M)导致PML-RAR降解α蛋白PML搬迁到核体和部分分化。较高浓度（0.5至2 M）通过活性氧类（ROS），包括过氧化氢和超氧化物，导致氧化应激，DNA损伤的形成诱导细胞凋亡，  and the activation of Jun N-terminal kinase (JNK), triggering apoptosis [9-16]。这可能与胰岛细胞的直接损伤有关，尤其是胰岛的内分泌细胞成分。此外，在家兔口服三氧化二砷检测时，发现血清淀粉酶活性升高，氧化应激活性增强[17]。还描述了长期口服砷导致的亚硝酸盐积累、脂质过氧化和糖尿病的发展[17]。

砷已经提出通过产生的一氧化氮和过氧化脂质[在细胞毒性和基因毒性参与17]。砷毒性可导致多种症状和副作用，包括心血管，neur-OLOGIC，皮肤，血液，肝毒性和表现。胃肠道副作用从砷中毒是常见的，很好的描述。急性砷中毒的症状包括恶心，呕吐，腹部绞痛。大量水泻屡见不鲜。在慢性砷中毒，神经系统的副作用和皮肤表现是特别常见的。

砷中毒的早期临床病程常模仿肠胃炎。症状可以从30分钟到几个小时后摄入发展[18]。Values greater than 50–100 ug/24 hours are suggestive of arsenic intoxication [18]。A fatal dose ranges between 100 mg and 300 mg, although smaller doses may also be life-threatening [18，19]。

砷性胰腺炎，无论是继发于故意，意外，或作为化疗治疗的一部分，是罕见的。广泛的文献回顾显示3例砷性胰腺炎。1985年，一份病例报告描述了一名健康的38岁女性，在饮用凉茶2小时后出现恶心、呕吐和腹泻[18]。在这种情况下，患者的未使用的凉茶包分析以及各种家居用品，包括厨房粉，化肥和花园用品砷均为阴性。家庭成员的检查显示正常的血液研究，并通过尿液中的砷斑试验没有检测到砷。该患者是由谁注意到病人是一个可靠的历史学家，没有杀人或自杀倾向[心理医生评估18]。尿检重金属呈砷含量的9000 g / 24小时。这种草药茶最终被认为是砷的来源。2006年，再有一名77岁男性患者，在治疗复发急性早幼粒细胞白血病25天后，再用三氧化二砷治疗期间，患上急性胰腺炎[20]。The third case involved a 26-year-old male with a history of surreptitious oral administration of a probable 10 g of arsenic trioxide who developed pancreatitis and toxic hepatitis. Despite chelation therapy with dimercaprol and dimercaptosuccinic acid, the patient died of multiple organ failure [21]。

急性胰腺炎通常与砷中毒无关，尤其是用于化疗时。虽然看起来很少见，但它应该被认为是一种可能的副作用，并且肯定是药物性胰腺炎鉴别诊断的一部分。目前还不清楚减少三氧化二砷的剂量是否有助于预防随后发生的胰腺炎。如果排除所有其他病因，三氧化二砷治疗在第一阶段胰腺炎后是否应该停止也不清楚。需要进一步的研究来评估和分析这个临床问题。

参考

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