自发性气胸引流成功后严重呼吸和血流动力学失败

摘要

自发性气胸是呼吸医学中的常见病，其治疗是基于保守治疗或胸膜引流。再扩张性肺水肿（REPE）通常是气胸引流术后的一种轻微并发症。我们在此报告一个严重的单侧REPE病例，其原因是自发性气胸引流并伴有严重的肺血浆渗漏。临床表现为严重突发性呼吸循环衰竭。最初的复苏主要基于俯卧位和头低位，以及液体扩张和机械通气。根据这一临床病例报告，我们强烈建议考虑在气胸相关有效胸膜管引流术后数小时出现呼吸和血流动力学衰竭时出现严重的肺再扩张水肿。

1.介绍

自发性气胸治疗是呼吸内科常见的一种病理。摘要严重再扩张肺水肿是气胸治疗的罕见并发症。在接受自发性气胸治疗的患者中，轻度REPE的发生率似乎在0.9%至近75%之间[1]这种变异主要是各种诊断标准或放射学检查的结果。然而，REPE的大多数临床表现都是轻微的，即使一些作者使用了类固醇，治疗也大多是症状性的[2］．

2.案例介绍

我们在这里报告一个严重的REPE病例。一名40岁男性患者于7天前因胸痛及呼吸困难入院，无外伤史。该患者曾为静脉注射和吸入毒理学狂，并且是一名积极吸烟者。他患有韦尔纳伊氏病。入院后的生命体征为呼吸急促(25/min)，窦性心动过速(110/min)，动脉压正常，无氧时92%血氧饱和度低。临床检查和吸气胸部x线显示完全左侧气胸，右侧心脏轮廓偏移(图)1(一)).500美元之后 ml晶体液体扩张、氧疗和镇痛、临床检查无变化，在左侧第二肋间前外侧间隙插入肋间管引流（8-Fr Pleurocath®，Plastimed，Le Plessis Bouchard，France），以治疗该临床不稳定的大气胸患者。20 按照我们机构的建议，在引流几分钟后进行cm H20抽吸。引流后的X光和胸膜超声检查均显示左肺完全再扩张，但实质异常（图1）1（b））.这种插入可减少心动过速( )，在呼吸困难(呼吸频率为20/min)和病人的舒适度改善。2升/分钟氧饱和度为100%。引流后3小时30分钟，患者出现突然和严重的呼吸困难并窒息:躁动，血氧饱和度为70%，尽管15升氧，窦性心动过速170次/分，皮下肺气肿。胸部超音波显示双侧肺基底部凝结及根尖肺滑动消失。当氧浓度为15升时，PaO2小于50 mmHg (6.66 kPa)。收缩压80毫米汞柱，皮肤有休克迹象。在紧急情况下进行了第二次胸部引流，其临床状况略有改善。无创通气、镇痛、抗焦虑和无创通气均未成功，持续窘迫要求进行有创机械通气。麻醉后，气管插管发现大量泡沫痰液。休克加重(收缩期动脉压70 mmHg)，在生物试验前注入1000毫升结晶液和去甲肾上腺素。 In order to exclude iatrogenic vascular traumatism, a chest radiography and a CT scan were quickly performed. CT scan revealed an unknown bilateral centrolobular and paraseptal emphysema, an incomplete pulmonary reexpansion with persistent pneumothorax, a pneumomediastinum, and a massive left-sided pulmonary edema with alveolar condensation (Figure1（c））.CT扫描返回后获得的生物学结果非常显著(图)1（d）)，并与5小时前急诊部输入的结果进行比较。动脉血气分析显示严重低氧血症(PaO2/FiO2为68)和呼吸性酸血症(pH为7.17;PaCO2 75毫米汞柱)。超声心动图显示左、右心室充盈压均较低，心室运动过度。我们认为是严重的雷佩综合征。侧卧位不能改善血肿，俯卧位伴随短暂的头向下以改善吸痰，心脏负荷操作成功。大量结晶液膨胀(3500毫升)与去甲肾上腺素有关，可改善动脉压。包括血液培养和气管抽吸在内的许多细菌样本仍然是无菌的。输液6小时，持续血流动力学监测，血流动力学明显改善。4天保护性通气下呼吸衰竭伴低氧血症和轻微高碳酸血症仍然具有挑战性，尽管体外膜氧合不是必需的。 Orotracheal extubating was performed at day 7. His pulmonary evolution was marked by a persistent gas leakage. Drainage was successfully stopped at day 20, and hospital discharge occurred 1 day later.

3.讨论

我们在这里首次报道了严重的REPE并发循环和呼吸衰竭，并通过短暂俯卧和头低位联合其他复苏策略成功治疗。尽管确切的病因和机制尚不完全清楚，但REPE的一些致病因素已被提出例如，在肺再扩张和缺氧性血管收缩逆转后，炎症细胞内流导致血管通透性增加，自由基积聚导致局部灌注突然增加[3.］．许多危险因素被认为是导致REPE的原因[4]。在该患者中，肺塌陷的慢性和完整性以及负压吸引的应用都是先前在各种研究中描述的风险因素。肺血管通透性增加、表面活性剂活性降低、肺动脉压变化或糖尿病也被认为会增加REPE的风险[3.］．在该患者中，引流和REPE之间的延迟与CT扫描发现之间的延迟具有可比性，尽管后者的延迟更为严重，如前所述的REPE [5]2021年5月4日凌晨3:39:00。该患者患有Verneuil病，该病可能与慢性肺病等其他共病有关[6]然而，据我们所知，这种病理与突发性肺水肿或气胸之间没有因果关系[7］．静脉注射和吸入毒物狂可引起气胸和急性肺水肿[8］．该患者停用药物超过1年，如果该背景可能增加气胸的风险，我们建议该病例不能作为与REPE的相关鉴别诊断。

在这里报告的病例中，我们描述了REPE，这是气胸治疗后的一个众所周知的并发症。然而，呼吸窘迫和心血管衰竭的突发性和强度是显著的。事实上，与更严重的表现(窒息)相关的一些生物学异常是值得注意的。一方面，晶体液膨胀1000毫升，血红蛋白浓度却突然升高近3克/分升，这反映了大量肺血管外浆渗漏。另一方面，白细胞36g /l的增加反映了肺水肿对全身的影响。为了解释这种严重程度，负吸引的应用虽然延迟，但可能增加了REPE的强度，在7天大的气胸中可能不应该被意识到。然而，据我们所知，避免抽吸并没有被证明是REPE的保护因素。在这个病例中，我们报告在胸膜引流控制后，通过俯卧位和头向下位治疗这种严重的REPE。这一策略是为了改善心脏和呼吸功能。一方面，Trendelenburg定位提高了心脏负荷[9]。另一方面，俯卧位作为呼吸衰竭时的复苏策略，已得到充分证明，以提高通气/灌注率或排痰[10］．由于有肺吸入的风险，Trendelenburg定位应该是短暂的。

4.结论

在有效的胸膜管引流后数小时内发生呼吸和血流动力学衰竭并不常见。医生应优先排除与引流不完全、管位错误或引流阻塞相关的压缩气胸，以及与心脏或血管损伤相关的医源性血胸。根据这个临床病例报告，我们强烈建议考虑严重的肺再扩张水肿。此外，对于严重的血浆渗漏和泡沫性痰液，应讨论瞬时俯卧位和Trendelenburg位。

缩写

重复：	Reexpansion肺水肿。

数据可用性

可获得生物学和放射学数据。

同意

从患者处获得书面知情同意书，用于发表本病例报告和任何附带图像。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. K. C. Cha, H. Kim, H. J. Ji等，“自发性气胸患者套管针和止血器辅助开胸术后再扩张肺水肿的频率”，延世医学杂志第54卷第5期1, pp. 166-171, 2013。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
2. T.Haga、M.Kurihara和H.Kataoka，“自发性气胸后再膨胀性肺水肿的风险，”今天的手术，第44卷，第10期，第1823-1827页，2014年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
3. J. M. Walter, M. A. Matthay, C. T. Gillespie，和T. Corbridge，“大容量胸腔穿刺后急性低氧性呼吸衰竭。胸膜液形成和再膨胀性肺水肿的机制美国胸科协志，第13卷，第3期，第438-443页，2016年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
4. js。尹,黄永发。Suh, S. Y. Choi等，“自发性气胸患者发生再扩张性肺水肿的危险因素”，心胸外科期刊，第8卷，第2期1，页164,2013。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
5. S. T. Beng和M. Mahadevan，“急诊科胸腔插管引流后罕见的危及生命的并发症，”美国急诊医学杂志第22卷第2期7，页615-619,2004。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
6. A.-H。R. Jørgensen, Y. Yao, M. N. Ghazanfar, H. C. Ring, and S. F. Thomsen，“化脓性汗腺炎患者合并症的负担、预测因素和时间关系:一项基于医院的队列研究，”欧洲皮肤病和性病学会杂志第34卷第3期3, pp. 565-573, 2020。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
7. R.Sabat、G.B.E.Jemec、Ł.Matusiak、A.B.Kimball、E.Prens和K.Wolk，“化脓性汗腺炎，”自然评论。疾病引物，第6卷，第2期1，第18页，2020。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
8. B.Mégarbane和L.Chevillard，“非法药物使用后的肺部并发症：特征和机制，”化学生物相互作用第206期3, pp. 444-451, 2013。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
9. H. Yonis, L. Bitker, M. Aublanc等，“Trendelenburg机动时心输出量的变化是保护性通气下俯卧位急性呼吸窘迫综合征患者液体反应的可靠预测指标。”急救护理第21卷第2期1，第295页，2017年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索
10. E. L. Scholten, J. R. Beitler, G. K. Prisk, and A. Malhotra，“俯卧位治疗ARDS”，胸部，第151卷，第1期，第215-224页，2017年。浏览：出版商网站|谷歌学术搜索

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