心脏枪弹后股骨栓塞术

摘要

子弹栓塞是心脏枪伤的一种少见的并发症，因为大多数病人在外伤后立即死亡。这种并发症的发生率低，加上可能没有症状，这对外科医生来说是一个挑战，延误诊断，并导致严重的并发症或死亡。在本例中，一颗小口径子弹进入左心室，然后撞击股动脉。

1.介绍

子弹栓塞是一种罕见但可能危及生命的并发症[1,2]。但是，由于低速枪伤造成的平民创伤增加了遇到这类损伤的可能性。两种基本因素——低发生率和无早期症状——并存，往往导致诊断延误，从而可能导致肢体丧失或更严重的并发症[3.,4]。

在心脏枪伤中，只有0.3%的病例出现心脏远端血管栓塞[5]。近81%的心源性枪伤患者未到医院就死亡，主要死亡原因为失血[6]。

2.病例报告

一名24岁男性病人因左半胸受伤和左臂被一根原先口径不明的猎枪划伤而被送进急诊室。

在检查中，病人被发现是警觉和充分的定位。血流动力学稳定。体检发现在他的左半胸第四肋间隙腋中线有一个小的入口伤口。没有找到出口或其他枪响。

胸部和腹部计算机断层显示两根肋骨骨折，左肺叶下半部有一个固定的伤口，少量血胸，4毫米心包积液，左心室尖附近有异物(子弹);很难确定这些金属部件是在心包内还是在左心室的肌肉组织内(图)1)。

考虑到心脏填塞或心脏损伤的风险，我们决定进行紧急手术，尽管血流动力学稳定。采用左前外侧开胸术进入胸腔;这种方法可以处理两个胸膜腔的情况下，其他损害，延伸到其他半胸。

打开腔后，我们观察到有骨碎片的左下叶穿刺病变，胸膜腔内有适量的血液和血块(约300cc)。此外，在心包脂肪中可以发现血肿。

心包切开术后，我们发现有少量血，左心室前壁有一个小洞，没有出血。由于我们找不到子弹，我们决定用放射镜检查来确定它的位置，但我们无法在胸腔里找到它。

采用涤纶缝合线2-0分离缝线“U”缝合心脏病变，切除肺段机械缝合。伤口修复及止血检查后，置入引流管1条。

当病人在重症监护室病情稳定后，我们进行了食管超声心动图检查，显示心脏功能正常，但没有看到子弹。

我们决定做一个身体CT，在股动脉的分支识别出子弹(图)2);多普勒超声显示股深动脉的管腔阻塞(图)3.)。血管组决定进行手术，取出一颗0.38口径的子弹，没有并发症。患者于术后15天出院。

3.讨论

“血流中出现自由射弹，虽然无疑是非常罕见的，但已不仅仅是外科手术上的奇闻，那些在枪伤后观察到异常症状的人，特别是在没有发现射弹的情况下，很可能会注意到这种可能性”[7]。

在这个陈述被写了一个世纪之后，它仍然对诊断这种低发生率的并发症有很大的帮助。1834年，Thomas Davis报道了第一例子弹栓子，1919年被Bland-Sutton引用[8]。Rich等人所写的关于心脏损伤的最大论文之一分析了发生在越南战争期间的7500例血管损伤病例。9]。仅有22例(0.3%)伴有异质栓子。

心脏损伤表现为严重失血或心包填塞，这决定了患者在事故现场的死亡[6]。异物进入血管树有两种途径(动脉或静脉):直接进入管腔或侵蚀血管壁[10]。这种栓塞可能是动脉性的或静脉性的(80%对20%)，栓塞可能发生在撞击的瞬间，或发生在撞击的数小时或数天之后[11]。

对于无出口创面的受伤患者，如果x光检查未发现损伤区域有子弹或肢体缺血迹象，应怀疑子弹栓塞的诊断[2]。

两种情况必须存在的冲击时，这些类型的栓塞发展。首先，在子弹进入心脏的精确时刻，它必须具有较低的动能，以便穿透但不侵入血管或心脏。第二，子弹的直径必须小于血管才能通过血液循环。1]。在穿过软组织和骨组织的过程中，会有动能的损失，从而允许穿透。一旦进入血液，血液流动(具有主要动能)将子弹移动到远端。

在我们的病例中，子弹是低口径口径- 0.38，其动能不大，不能穿透左心室，被拖入血流并在股浅动脉内栓塞。

栓子的位置最终由导弹的大小决定。施特劳斯(12提示相关因素可能包括创伤后患者的体位、呼吸活动、血流动力学和重力。左下肢栓塞发生率高，为右下肢栓塞发生率的两倍(这与左髂动脉起源于主动脉分叉的较小角度有关)[13]。

无肢体缺血症状，保守治疗阻生子弹已有报道[1];然而，栓塞切除术是治疗外周子弹状动脉栓子的金标准[1]。撞击子弹的存在在大多数情况下会引起局部缺血和梗死，但也会发生其他并发症，如近端血栓的形成、感染和最终的死亡[14]。

的利益冲突

作者声明，他们没有利益冲突。

参考文献

1. 黄，V. Pandey, R. Shah等，“腹部枪伤后腘动脉栓塞症”，放射学案例报告第11卷，no。4, 282-286, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. s . Bakan Korkmazer, a .英航şo .Şimşek, h·a·保,d . C。霰弹枪损伤后的子弹栓塞:从肝脏到右心室，"你的工作很辛苦第22卷，第2期。4，第395-398页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. “子弹栓塞术:介入放射学与外科的多学科方法”，王建民，“放射学与外科”。介入性放射学研讨会第29卷，no。3, 192-196页，2012年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. M. V. Benns, J. D. Sciarretta等，“子弹状静脉栓塞的发展管理:一个病例系列和文献综述”，受伤第42卷，no。5，第441-446页，2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. R. Nguyen, A. Ouedraogo, M. Deneuville，“用子弹栓塞的胸部枪伤，”血管外科年鉴第20卷，no。2006年，第780-783页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. K. K. Nagy, R. R. Roberts, R. F. Smith等，“跨纵隔枪伤:‘稳定’的病人真的稳定吗?”世界外科杂志第26卷，no。10，第1247-1250页，2002。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. P. X. Metrics，“血液中投射物的迁移”，《柳叶刀》，第190卷，no。1917年第4906条第395页视图:谷歌学术搜索
8. Bland-Sutton J.，“关于导弹的栓子讲座，”《柳叶刀》第193卷第1期4993，第773-775页，1919年视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. n.m. Rich, g.j. Collins, c.a. Andersen, p.t. McDonald, L. Kozloff, j.j. Ricotta，《导弹emboli》，创伤感染和危重护理杂志第18卷，no。第236-239页，1978年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. 吴振华，“右心室静脉子弹栓塞”，《静脉子弹栓塞右心室》。英国放射学杂志第80卷，no。960, e296-298, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. C. Vaquero-Puerta, E. M. San Norberto, B. Merino, J. A. Gonzlez-Fajardo, J. Taylor，“猎枪伤及子弹栓塞颅内颈动脉，”血管外科杂志第55卷，no。2，第535-537页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. 腹部枪伤后铅弹引起的肺栓塞，病理与检验医学档案一九四二年第33卷第63条视图:谷歌学术搜索
13. S. Stefanov Kiuri, A。Fernandez Heredero, a.i. Herrera Sampablo, L. Riera del Moral, L. Riera de Cubas，“枪伤与周围动脉栓塞”，Cirugia诺拉第93卷第2期e111-e113, 2015，第9页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. S. Biswas, H. Cadot, S. Abrol，“胸主动脉枪伤合并右腘动脉栓塞:一例子弹栓塞并复习相关文献”急诊医学的病例报告，第13卷，文章编号198617,5页，2013年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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