肝胸:高速创伤的罕见结局

摘要

横膈膜破裂是严重钝挫伤或穿透性创伤的结果。机动车碰撞是与钝性膈肌破裂(BDR)相关的一种常见机制。结合诊断工具和剖腹手术辅助诊断和治疗BDR。然而，诊断BDR对医生来说是一个挑战。早期诊断和治疗可改善病人的预后。这篇文章详细描述了一个在一级创伤病房接受治疗的病人的事件。

1.介绍

横膈膜破裂由于钝挫伤是一个不寻常的实体通常看到在设置高速机动车辆碰撞。钝性膈肌破裂(BDR)的发生率低且诊断困难，导致治疗延误。当诊断延迟时，此类损伤的发病率和死亡率增加。从外科角度来看，当诊断延迟时，膈肌更有可能收缩和纤维化，这使得修复更具挑战性。当诊断完全漏诊时，患者有腹部内容物突出和肠管绞窄的风险。由于持续的胸内负压，疝的威胁总是存在的，并且可能在初次损伤后50年才发生[1.］．

2.病例报告

一名46岁的男性在一次高速摩托车碰撞后被带到我们的一级创伤中心。到达时，患者没有反应，呼吸窘迫。他立即接受了气管插管并接受了胸部X光检查（见图）1.）.最初的x线片显示右侧膈肌升高。患者入院创伤室时动脉血气PH 7.17, PCO2 42 mmHg, PO2 111 mmHg, HCO3 15 mmol/L, TCO2 17 mmol/L。患者心率维持窦性心动过速为每分钟130次至140次，收缩压在80 ~ 60 mmHg之间波动，舒张压在40 ~ 45 mmHg之间波动。骨盆非常不稳定，放置了一个商业粘合剂来关闭骨盆环。创伤聚焦评估超声(FAST)扫描提示右侧腹膜后血肿和右侧膈肌可见不良。鼻道处没有出血的迹象。一根Foley导管插入并放置显示肉眼血尿。胸部和腹部的计算机断层扫描被推迟，以便迅速将病人转移到手术室。

患者立即被带到手术室。进行剖腹探查，并确认右后外侧膈肌破裂，如先前胸片所示。膈肌撕裂从侧胸壁延伸至心包（20-25 除此之外，剖腹手术还发现横结肠和肝脏多处撕裂，膀胱壁广泛挫伤。

患者接受了膈肌修复和损伤控制剖腹手术。横膈膜撕裂采用水平床垫式O-Ethibond间断缝线修复，并重复第二层相同技术，以实现横膈膜的无张力完全修复（见图2.）.右胸插管。腹部被填塞并敞着;随后的一周，计划分阶段推迟关闭。骨盆骨折行外固定治疗。术后CT示蛛网膜下腔出血，C2椎体骨折，T9爆裂性骨折，开卷盆腔破裂，腹膜后血肿。他随后的住院过程是顺利的，并在最初受伤4周后出院到康复机构。受伤6个月后，他目前身体状况良好，没有肺部和腹部并发症。

3.讨论

横膈膜破裂是一种罕见但危及生命的事件，发生在0.8-1.6%的钝挫伤患者中[2.–5.］．需要巨大的腹内压力来超过隔膜肌肉和腱的力量，这就解释了为什么只有少数的机制可以产生必要的力量。高速机动车辆事故占BDR总数的90%;因此，其他严重的伤害也与BDR相关。相关损伤在80% - 100%的BDR病例中可见，最常见的是血胸或气胸，以及脾脏或肝脏损伤[6.,7.］．

左侧BDR的发生率几乎是右侧BDR的3倍[8.］．这种差异通常是由于肝脏缓冲了右侧的冲击。需要更有力的创伤性冲击来超过肝脏的保护功能。这种增加的影响可以解释为什么右侧破裂的患者通常有较低的格拉斯哥昏迷评分(GCS)、较高的休克发生率和较高的总死亡率[3.,9］．一些作者认为，右侧破裂的高死亡率使得许多病例无法被报道，如果包括尸检发现，这一比例实际上是相等的[3.,10,11］．

迄今为止，膈肌破裂的早期可靠诊断尚无金标准。在以前的报告中估计，胸部x线片在每3例患者中只有1例具有诊断性，如果患者插管，敏感度会恶化[12,13]。尽管快速扫描主要用于检测游离腹腔血液，但偶尔也能检测到膈肌缺损。CT扫描增加了术前诊断的机会。然而，在迄今为止最大的一项回顾性BDR研究中，CT扫描仅在6%的患者中证实了诊断[8.］．

胸部x线检查腹部内容物明显突出时，术前诊断的敏感性最高。然而，如果有胸腔积血或右侧发生破裂，它就会受到限制。右侧BDR不容易通过影像学发现，因为肝脏经常掩盖膈肌边界。［12,14］．这种诊断上的缺陷也会导致治疗的延误;随后较高的死亡率与右侧BDR相关。如果患者病情稳定且无其他剖腹手术禁忌症，腹腔镜检查可作为检查膈肌的一种有效且微创的方法。腹腔镜手术也具有治疗潜力，因为实验数据表明，腹腔镜手术的正畸率与开腹修补小缺损(2cm)的正畸率相当[15］．由于BDR合并损伤的发生率高，通常在腹腔镜探查时进行诊断。尽管剖腹手术在发现以前未诊断的膈肌损伤方面很有帮助，但仍有15%的时间漏诊[6.］．由于破裂相对容易被发现，它可能是缺乏怀疑和关注更明显和常见的损伤导致漏诊。

病人的表现因膈肌损伤程度的不同而有很大不同。体征和症状往往缺乏或被相关的严重损伤掩盖。诊断仍然具有挑战性，术前成功率差异很大，从30%到61%不等[12,16,17］．

在术前诊断方面表现出色的创伤中心可能是那些对创伤有更多经验（1级创伤中心）且临床怀疑程度更高的创伤中心。这些中心倾向于在6小时内安排重复胸片，这一措施显示可提高诊断敏感性[12,18,19]我们还可以合理地假设，术前高度的临床怀疑将转化为术中更大的怀疑，从而提高总体诊断率。

一种可能增加术前诊断机会的成像方式是超声。FAST扫描通常用于钝器创伤患者。在几项研究中，膈破裂的诊断都是通过这项技术来实现的[5.,20–22］．据报道，在钝性创伤患者中，FAST扫描可以目测到横膈不动，这是横膈破裂的一个强烈标志。此外，当设置为m模式时，FAST超声显示膈肌破裂患者的呼吸功无偏移[20］．超声的另一个应用是检查膈疝的间接标记“裂口器官缺失征”。当腹部内容物疝出穿过横膈膜时，它们往往位于脾脏和心脏的前面。充满空气的中空器官阻碍了超声波的穿透，因此使心脏和脾脏难以看到[5.］．在钝挫伤的情况下，这些发现可能是横膈膜损伤，值得进一步注意。

4.结论

BDR仍然是一种罕见和困难的诊断发现。保持较高的怀疑指数能提供最大的诊断机会。当损伤出现时，诊断BDR可以迅速修复，避免延迟疝后发生绞窄肠。保持高度怀疑需要量身定制的常规创伤成像模式。钝性创伤患者重复拍胸片可增加诊断敏感性。此外，在钝挫伤的情况下，在FAST检查中增加横膈膜扫描，可能会增加受伤的怀疑，并有助于作出诊断。

参考文献

1. S. Singh, M. M. Kalan, C. E. Moreyra和R. F. Buckman，“创伤事件50年后出现横膈破裂”，创伤杂志，第49卷，第1期，第156-159页，2000年。视图:谷歌学者
2. J.M.Vermillion、E.B.Wilson和R.W.Smith，“表现为张力性粪肺胸的创伤性膈疝，”疝，第5卷，第5期。3，页158 - 160,2001。视图:出版商网站|谷歌学者
3. B.R.Boulanger、D.P.Milzman、C.Rosati和A.Rodriguez，“左右钝性创伤性膈肌破裂的比较，”创伤杂志，第35卷，第2期，第255-260页，1993年。视图:谷歌学者
4. P. A. Kearney, S. W. Rouhana, R. E. Burney，《膈肌钝性破裂:机制、诊断和治疗》，急救医学年报第18卷第2期12，第1326-1330页，1989。视图:出版商网站|谷歌学者
5. A.A.Guth、H.L.Pachter和U.Kim，“诊断钝性膈肌损伤的陷阱，”美国外科杂志第170卷1，第5-9页，1995。视图:出版商网站|谷歌学者
6. R.Karmy Jones和G.J.Jurkovich，“钝性胸部创伤，”目前外科存在的问题号，第41卷。3，页223-380,2004。视图:出版商网站|谷歌学者
7. M.J.Weyant和D.A.Fullerton，“钝性胸部创伤，”胸外科和心血管外科研讨会，第20卷，第1期，第26-30页，2008年。视图:出版商网站|谷歌学者
8. T.Chughtai、S.Ali、P.Sharkey、M.Lins和S.Rizoli，“钝性创伤膈肌破裂处理的最新进展：208例连续病例回顾，”加拿大外科杂志，第52卷，第3期，第177-181页，2009年。视图:谷歌学者
9. G.R.Fleisher、S.Ludwig、F.M.Henretig、R.M.Ruddy和B.K.Silverman，“胸部创伤章节”，摘自儿科急诊医学教科书，第1446-1447页，美国马里兰州哈格斯敦Lippincott Williams&Wilkins，第6版，2006年。视图:谷歌学者
10. k·a·曼苏尔(K. A. Mansour)的《横隔膜的创伤》(Trauma to the diaphragm)北美胸外科诊所，第7卷，第5期2，第373-383页，1997。视图:谷歌学者
11. C.Rosati，“膈肌急性创伤性损伤，”北美胸外科诊所，第8卷，第2期，第371-379页，1998年。视图:谷歌学者
12. R. Gelman, S. E. Mirvis和D. Gens，“钝性创伤引起的膈破裂:胸部平片的敏感性”，美国放射学杂志，第156卷，第1期，第51-57页，1991年。视图:谷歌学者
13. M. J. Shapiro, E. Heiberg, R. M. Durham, W. Luchtefeld，和J. E. Mazuski，“CT扫描和初始胸片在评估钝性创伤引起的膈肌破裂时的不可靠性，”临床放射学第51卷第1期1，页27-30,1996。视图:出版商网站|谷歌学者
14. E. Bergeron, D. Clas, S. Ratte等人，“钝性膈肌破裂延迟治疗的影响:魁北克6家创伤中心15年的经验，”创伤杂志号，第52卷。4，页633 - 640,2002。视图:谷歌学者
15. R.A.Kozar、L.J.Kaplan、J.Cipolla、J.Meija和M.M.Haber，“创伤性膈肌损伤的腹腔镜修复，”外科研究杂志，第97卷，第2期，第164-171页，2001年。视图:出版商网站|谷歌学者
16. a . D. Hoang, D. De Backer, F. Bouazza, M. Capello, P. De Francquen，和P. Rocmans，“未诊断的右横膈-肝胸破裂:一例报告，”Acta Chirurgica贝尔基卡号，第102卷，第5期，第353-355页，2002年。视图:谷歌学者
17. A.Gourin和A.A.Garzon，“创伤性膈疝的诊断问题，”创伤杂志，第14卷，第1期，第20-31页，1974年。视图:谷歌学者
18. A. A. Estrera, M. R. Platt，和U. Mills，《横隔膜创伤》胸部，第75卷，第306-313页，1979年。视图:谷歌学者
19. M. Blaivas, L. Brannam, M. Hawkins, M. Lyon，和K. Sriram，“床旁超声诊断腹部钝性创伤膈破裂”，美国急诊医学杂志第22卷第2期7，页601-604,2004。视图:出版商网站|谷歌学者
20. R. Gangahar和D. Doshi，“FAST扫描诊断急性膈破裂”，美国急诊医学杂志，第28卷，第3期，第387.e1-387.e3页，2010年。视图:出版商网站|谷歌学者
21. H.H.Kim，Y.R.Shin，K.J.Kim等人，“钝性创伤性膈肌破裂：超声诊断，”医学超声杂志，第16卷，第9期，第593-598页，1997年。视图:谷歌学者
22. A.M.Ammann、W.H.Brewer、K.I.Maull和J.W.Walsh，“创伤性膈肌破裂：实时超声诊断，”美国放射学杂志，第140卷，第5期，第915-916页，1983年。视图:谷歌学者

版权

版权所有©2011 Matthew Porcelli等人。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。