异丙酚输注致尿液绿色变色1例

摘要

我们报告一19岁男性在异丙酚输注后排出绿色尿液。患者因交通事故受伤入院接受手术治疗。在开始持续输注异丙酚用于术后镇静后，他的尿液变成深绿色。血清总胆红素、尿胆红素均升高。我们认为异丙酚输注导致尿液呈绿色，与肝肠循环受损和肝外肾脏葡萄糖醛酸化有关。

1.介绍

尿液变绿可能是由药物、染料、感染、摄入物质和其他一些因素引起的[1，2]．异丙酚代谢物可使尿液变色;然而，这种变色的发病机制尚不完全清楚。这些代谢物不是生物活性物质，因此异丙酚相关的绿色尿液是良性的[3.]．据我们所知，迄今为止只有11例异丙酚致绿尿的报道[3.- - - - - -13]．我们提出一个不同寻常的病例，因静脉注射异丙酚而产生绿色尿液，并回顾相关文献。

2.案例展示

一名19岁男子因右肱骨和尺骨开放性骨折在一次重大交通事故中受伤，被送到我们的重症监护中心接受治疗。右上肢动脉造影显示右腋窝动脉损伤，并进行了紧急血管造口手术。用异丙酚、维库溴铵和芬太尼诱导麻醉。手术期间，他的尿是黄色的。

米达唑仑、维库溴铵和丁丙诺啡作为术后呼吸管理的持续镇静药物。在入院第6天，这些镇静剂被2.0-3.0 mg/kg/h的异丙酚替代。当时总胆红素水平为1.0 mg/dL，血清白蛋白水平为1.7 g/dL。对于低白蛋白血症和贫血恶化(血红蛋白6.9 g/dL)，给予25%白蛋白制剂和浓缩红细胞。持续输注异丙酚39小时后，患者尿液呈深绿色(图)1）.血检总胆红素2.9 mg/dL，直接胆红素1.2 mg/dL，血清白蛋白3.0 g/dL，血红蛋白11.5 g/dL。腹部电脑断层扫描显示，由于便秘，他的胆囊仍然充满了造影剂。患者血清电解质和肌酐水平及白细胞计数均在正常范围内。尿液分析显示pH为7，胆红素含量为3+，尿胆素原水平超过8 EU/dL。动脉血气分析显示pH为7.46,pO₂为196 mmHg, pCO₂40.7 mmHg和HCO_3.28.4毫克当量/ L。尿液和血液培养均为阴性。入院第9天，他便动，第二天尿呈浅绿黄色。重复尿检，pH 7，胆红素阴性，尿胆素原大于8 EU/dL。动脉血气分析显示pH为7.41,pO₂为113 mmHg, pCO₂为45.8 mmHg和HCO_3.28.7毫克当量/ L。血清总胆红素为0.8 mg/dL，白蛋白为2.9 g/dL。入院第20天，停止异丙酚输注并拔管。

3.讨论

尿液变绿是一种不常见的临床表现，可能由多种因素引起，包括药物、消费品、染料或感染[1- - - - - -3.]．我们已经表明，在本病例中绿尿的主要原因是异丙酚(2,6二异丙基酚)的使用。异丙酚不仅在肝和肠中代谢，也在肾脏中代谢。假设绿尿与(1)便秘和蠕动受损引起的肠肝循环衰竭有关，(2)白蛋白和红细胞作为载体蛋白充足，因为使用白蛋白制剂和浓缩红细胞，以及(3)主要在肾脏的肝外葡萄糖醛酸化。

异丙酚是一种用于麻醉或镇静的短效静脉催眠药。异丙酚的主要代谢途径是在肝微粒体中通过细胞色素P450 (CYP)氧化、还原、水解和葡萄糖醛酸偶联(图)2）.CYP2B6是I期人肝微粒体氧化异丙酚的主要CYP亚型[15]．II期的尿苷-5 ' -二磷酸- (UDP-)葡萄糖醛基转移酶(UGTs)催化了一组重要的共轭反应[16]．UGT1A1是胆红素葡萄糖醛酸化反应的相关亚型。关于异丙酚葡萄糖醛酸化，UGT1A9在人的肝脏和肠道中普遍表达，已被提出[17]．然而，根据McGurk等人的研究，异丙酚的葡萄糖醛酸化是由UGT1A8/9催化的，表明这种亚型在肾脏中的水平高于肝脏[18]．最大速度()，异丙酚葡萄糖醛酸在肾脏中的含量大约是肝脏和小肠的3 - 3.5倍。

异丙酚后在尿液中排出glucuroconjugation父药物(形成propofol-glucuronide)和磺酸基,glucuroconjugation的羟化代谢产物形成4 - (2 6-diisopropyl-1 4-quinol)硫酸盐(4-QS), 1 -,或4 - (2 6-diisopropyl-1 4)葡糖苷酸(1-QG和4-QG),分别为(5，19]．尿中异丙酚代谢物率为68.3%(根据日本文献)。异丙酚通过CYP代谢到2,6-二异丙基-1,4-喹啉是形成1-QG、4-QG和4-QS的限速步骤。异丙酚-葡醛酸是主要代谢物，约占总代谢物的62%。这些代谢物的比例为38% (4-QS: 6.7%;1-QG: 18.1%;4-QG: 13.2%)19]．绿色尿液是由这些喹啉衍生物引起的[2，4，5]．这些衍生物不能反映或改变肾功能[3.]．

胆红素和异丙酚都能与人血清白蛋白结合[20.]．未结合胆红素是疏水性的，主要通过血液中的白蛋白转运[21]．异丙酚与红细胞和血清白蛋白紧密结合，主要与白蛋白结合(95%在纯白蛋白溶液中结合)。低白蛋白血症在结合降低25%中起重要作用[22，23]．异丙酚有可能与其他结合白蛋白同一位点的药物竞争。然而，结合胆红素不太可能与异丙酚[24]有显著竞争。在此病例中，由于低白蛋白血症(1.7 g/dL)和贫血(血红蛋白6.9 g/dL)，在尿液变绿前给予白蛋白补充制剂和红细胞输血。因此，认为异丙酚的给药率增加了。当血清胆红素升高到2.0-3.0 mg/dL以上时，结合胆红素通过尿液排出，尿胆红素呈阳性。一般而言，尿胆素原水平升高表明肝实质损害。然而，尿胆素原值可能随着转运时间的延长而升高，如便秘，如本例。可能是由于便秘导致肠肝循环受损，异丙酚葡萄糖醛酸在肠或肝中的程度较低。此外，据认为，异丙酚的葡萄糖醛酸化作用(通过UGT1A9)在肾脏中占主导地位，增加了继发于白蛋白充足的异丙酚输送能力。 Its determination is affected by urinary pH, and an accurate estimation requires alkalinity. It is well known that propofol metabolites in urine are increased by alkalinization [3.，24]．然而，尿液pH值呈中度酸性的病例也有报道[4，8，而在我们的病例中，尿液和血液pH均未升高。以前的一些报道表明，当出现绿尿时，血清总胆红素升高[4，6，7]．我们病例的临床过程与这些研究的结果一致。尽管异丙酚相关的绿色尿是良性的，但如果及时认识到异丙酚的这种罕见作用，可能会限制不必要的实验室检查[3.，4]．

4.结论

绿尿的主要原因被认为是异丙酚代谢物。此外，我们推测肝外异丙酚葡萄糖醛酸化主要发生在肾脏，这是由于肠肝循环受损引起的肠肠蠕动减少，与异丙酚输注后出现绿色尿有关。

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