目前功能头颈部副神经节瘤的方法:一个年轻的病人的病例报告与多个异步肿瘤

文摘

介绍。嗜铬细胞瘤(Pheo)和副神经节瘤(PGL)是一种罕见的神经内分泌肿瘤起源于肾上腺髓质嗜铬细胞和extra-adrenal自主副神经节,分别。只有1 - 3%的头部和颈部PGL (HNPGL)显示高儿茶酚胺,和至少30%的Pheo和PGL (PCPG)与遗传综合征相关生殖系肿瘤抑制基因和原癌基因突变造成的。临床病例。一个33岁的男人过去病史的切除腹部PGL的11岁的轻度创伤性脑损伤后进行了CT扫描揭示附带脑部肿瘤。PGL的诊断功能,并进一步测试pet - ct机进行了68 ga-dotatate SPECT-CT 131 - mibg,基因检测。讨论和结论。的常见临床表现功能PCPG包括paroxistic高血压、头痛、和发汗,有时暗示家族史的30 - 40%的病例。只有20%的PGL位于头部和颈部,其中只有1 - 3%将显示高儿茶酚胺。转移性疾病出现在50%的情况下,通常与遗传相关生殖系突变。然而,可以观察到不同的表型根据这样的遗传突变。基因检测是重要的PCPG因为31%患者将生殖系突变。在这个特殊的病人,一个SDHB基因突变了,这可以大大影响后续计划和遗传顾问提供。一个多学科的方法为每个病人出现PCPG是强制性的。

1。介绍

嗜铬细胞瘤(Pheo)和副神经节瘤(PGL)是一种罕见的神经内分泌肿瘤起源于肾上腺髓质嗜铬细胞和从extra-adrenal自主副神经节,分别估计发病率为0.8情况下每100000人年(1]。Pheo和交感PGL几乎总是功能(即。,clinically active) while parasympathetic PGL are usually not [2),因为只有1 - 3%的头部和颈部PGL (HNPG)显示高儿茶酚胺。至少30%的Pheo和PGL (PCPG)与某些易感基因种系突变(2,3]。然而,不同的突变可能显示不同的表型,包括肿瘤类型、位置、频率、恶性肿瘤的风险,和遗传模式。由于基因检测是昂贵的,而不是广泛使用在大多数国家,优先基因测试需要一个认真的临床和生化评价,这可以极大地降低成本和提高卫生保健(4]。功能成像模式也可能是有用的代课转移性疾病的诊断和检查。生长抑素受体显像最近提议作为本地化PGL的有用的方法,尤其是在头部和颈部(5]。我们在此提出一个头部和颈部的儿茶酚胺生产PGL,强调个性化的方法的重要性由一个多学科小组指导诊断、治疗和监测协议基于当前的管理建议。

2。病例报告

一个33岁的男人接受CT扫描后轻度创伤性脑损伤。调查发现,一个偶然的脑质量,最初被认为是一个脑膜瘤。病人被称为国家研究所的神经病学与神经外科手术治疗。他的家族病史是不起眼的肿瘤疾病。他过去回忆的病史患者包括切除腹部para-aortic PGL 11岁和Pheo 19岁。当时,病人住在国外,他评估和治疗,但他的医疗记录并没有可用的请求后的时间安排我们的中心。在他的童年,他最初评估,因为他有临床症状的间歇性跛行,胸痛与努力有关,严重高血压、心动过速、过度出汗。PGL后被诊断,他是一个完整的肿瘤切除,无症状的8年,当常规随访检查显示海拔儿茶酚胺。成像的一项新研究,发现右肾上腺嗜铬细胞瘤,也是手术切除,再一次成为无症状的几年来,之后他失去了后续的设施。在此期间,他搬到墨西哥,在那里他继续拥有一个看上去正常的生活没有任何进一步的医疗评估在接下来的14年,直到头部创伤的事件。

在我们的初步评估,病人被发现有中度听力损失,对突出,与右颞侧偏盲视神经萎缩,在对应的区域面临感觉过敏V2和V3三叉神经的分支。据报道血压间歇性高,130/90和140/100毫米汞柱之间。没有体重变化、疲劳、恶心、脱发或其他激素deficiency-related故意询问后被称为病人症状。核磁共振最初报道是兼容脑膜瘤与血管外皮细胞瘤;然而,病史呼吁额外的诊断(图1)。实验室结果表明正常变肾上腺素208μg(正常范围86 - 320μg / 24 H)和高架normetanephrines 10828μg(正常范围120 - 400μg / 24小时;27倍的上限正常);其余的荷尔蒙测试是正常的。功能PGL的诊断成立,但发病率低的功能显然HNPG以及攻击行为导致我们请求一个正电子发射68 ga-dotatate tomography-computed断层扫描(磁共振),显示病变的生长激素抑制素受体表达增加(图2)。单光子发射计算机断层扫描与metaiodobenzylguanidine (SPECT-CT 131 - mibg)也积极在颅底病变,与儿茶酚胺的合成异常(图有关2)。

病人开始医疗术前管理与选择性alpha-blockade(哌唑嗪)3毫克每天三次剂量和硝苯地平30毫克每日两周,与收缩压降低到130/80毫米汞柱,当他开始β受体阻滞剂(阿替洛尔)50毫克每天两次额外的6周。为了减少在开放手术大出血风险,决定执行右上颌动脉的血管内术前栓塞用聚乙烯醇微球。尽管适当的术前治疗,病人患有交替的心动过缓和室上性心动过速,以及高血压危象过程期间,当只有40%的肿瘤被成功栓塞。血管内过程停止,紧急MRI表现。图像显示的迹象增加颅内压没有任何出血或缺血区域;然而,由于病人精神状态的改变和双边瞳孔扩张,一个得到hemicraniectomy紧急地执行。成功的干预后,他被转移到重症监护室(ICU)复苏。

20天后从最初的过程中,病人安排在第二个栓塞过程和肿瘤切除手术。第二次栓塞后,95%的肿瘤栓塞成功,无并发症,,48小时后,病人接受手术达到肿瘤全切除(图3)。他有一个很好的术后恢复期正常化之前高儿茶酚胺和改进他的视野,并出院回家没有进一步的并发症。他现在已经追踪了一个额外的2年。他的血压是正常的没有任何药物,他的尿和血清儿茶酚胺是正常,肿瘤残留在随访MRI扫描(图并没有增加3)。

杂合的基因测试显示SDHB基因突变、参考序列;NM_003000.2: c。136C>T, NP_002991.2: p.Arg46(clinvar: RCV000505277.1),据报道是一个致病变种。

3所示。讨论

PCPG嗜铬细胞所产生的神经内分泌肿瘤,这可以产生儿茶酚胺。最常见的位置是肾上腺(Pheo),而extra-adrenal肿瘤被称为PGL [5]。功能PCPG的典型临床表现包括paroxistic高血压、头痛、和发汗;阳性家族史可能在30 - 40%的情况下被发现。这些病变可以顺便在5%的情况下(6]。尽管大多数HNPGs临床沉默,他们中的一些人正在积极儿茶酚胺合成但侮辱他们很快在肿瘤组织内,没有任何生化或临床上重要的分泌进入血液在正常情况下。然而,由于这些肽可以在手术时释放或操纵,规划最优术前医疗管理策略与多学科小组是强制性的(7,8]。是一个完整的手术切除的治疗选择,这可能是难以实现这主要取决于肿瘤的大小和位置,以及团队的手术经验。出于这个原因,血管内栓塞治疗被广泛描述管理的几个头部和颈部血管肿瘤包括PGL [9]。尽管术前栓塞已证明减少失血和手术时间在大多数HNPG的切除10,11),一些特定的迹象尚未明确,在颈动脉体瘤的情况下(12,13]。然而,在其他类型的PGL,比如在本例中,术前栓塞已被证明是一个有用的辅助改善手术条件当适当地由一位经验丰富的执行团队9,14,15]。颅基PGL可能更表明由于相对困难访问这个位置(12]。重要的是考虑颅神经麻痹的风险和其他术前栓塞后并发症,可以做出正确的决定关于适当的治疗这些患者。

病人在年轻的年龄,与多个内分泌肿瘤,同步或异步的,积极的家族史,或其他综合征表现的风险增加有潜在的基因突变。无论如何,目前建议建议所有病人诊断为PCPG应该考虑基因测试,因为30%的明显散发病例可能与生殖系突变(16]。不同的表型,包括位置、大小、恶性肿瘤的风险,和其他相关的肿瘤,与个体的遗传突变。根据这些差异,特定的管理和监测指南提出了根据基因档案。(17)大约20%的PGL位于头部和颈部,代表所有头颈部肿瘤的0.6%左右和0.03%的肿瘤7]。然而,某些遗传突变可能与HNPG显著倾向,估计有30%的风险SDHB突变但高达79%SDHD突变(16- - - - - -18]。在种系突变SDHB基因是一种常染色体显性遗传模式传输的不完全外显率。诊断的平均年龄大约是30年,类似像其他[种系突变19]。SDHB突变的外显率差别很大,但通常是低于SDHD或SDHAF2突变,报道值的50年20%和40%在70岁20.,21]。肿瘤相关的最常见的突变发生在胸或腹部extra-adrenal地点,但HNPG可能出现在20 - 30%的病例。尽管多病灶的疾病不是一样频繁的其他突变(如SDHD),SDHB突变携带风险增加的恶性转化PCPG以及其他恶性肿瘤如肾细胞癌或甲状腺癌(16,17,19,22]。除了SDHB突变状态,几个风险因素已确定恶性PGL的变换以及对这些患者的总生存期,如诊断年龄、肿瘤大小和存在的同步转移(1,23- - - - - -25]。在目前的研究中,我们描述一个病人的情况下与一个PGL的早期诊断小儿年龄发展其他异步和功能肿瘤在接下来的22年。他最初诊断年龄增加有基因突变的机会> 40%,而生化概要和肿瘤位置显示一个SDHB基因突变可能是罪魁祸首22]。parasympathetic-derived肿瘤出现的临床表现主要是由于他们的大尺寸和抗压影响听力损失和颅神经麻痹等。研究表明,41%的患者功能PGL有生殖系突变的易感基因(包括已知的常见NF1,VHL,受潮湿腐烂,SDHB,SDHD,SDHC)。多达百分之五十三的患者追逐至少一个extra-adrenal PGL有确定突变(22,26]。在这种特殊情况下,必须建立与鉴别诊断SDHD基因突变,这也是与PCPG但呈现出截然不同的表型(27]。在这种情况下,最常见的突变基因SDHB风险最高的恶性肿瘤(40%),因此目前的不良预后[27]。生殖系突变的识别SDHB基因要求密切监视,因为这些患者有4.7%患肾细胞癌的风险由60岁(26,27]。基因测试的结果将帮助我们建立一个适当的后续计划,病人和他的亲属提供更精确的遗传顾问考虑他的预后和未来的生活质量。

在他的年龄,他已经经历了4次手术,和心血管麻醉风险增加,更不用说恶性肿瘤的风险或再生自原发性颅内肿瘤不能完全切除。遗传咨询也是很重要的在这些患者在长期内由于其他内分泌和nonendocrine肿瘤协会(22,27]。密切跟踪必须建立在这个病人发现任何肿瘤复发或其他新创肿瘤与他的基因条件有关。当前建议表明运营商需要对这些突变筛查肿瘤5岁开始每隔6 - 12个月。生化检测(尿或等离子体变肾上腺素)建议,每年一个解剖成像研究(MRI或CT扫描腹部、胸腔、头骨和骨盆和基地/颈部)每2年,进一步考虑的功能成像测试(MIBG闪烁扫描法,磁共振扫描)28]。肾细胞癌筛查也应该被认为是(29日]。然而,后续必须量身定制的在任何情况下,特别是当恶性或残余肿瘤被怀疑或临床症状出现时30.]。成功过渡从儿童到成人保健是一个适当的随访这些病人的支柱。在这种情况下,病人失访好几年没有任何医疗评估,尽管他一直密切关注在他的儿童年。显然,无论是病人还是他的家人记得告知新肿瘤的可能性在以后的生活中,他们没有保留任何文件从他咨询访问,这将增加我们的诊断怀疑和加快管理。鉴于基因检测的成本,家属拒绝评价,也可以成为一个伟大的限制在许多新兴经济体一个适当的治疗。

4所示。结论

目前情况下充分突出了几个重要的方面考虑在PCPG患者的诊断和管理。一个完整的家庭历史和过去病史详细需要提高对某种疾病模式的怀疑,而适当的实验室和影像学研究是有用的代课确认诊断。术前管理必须针对每个病人和仔细考虑,因为它可能会影响结果的过程本身。即使有危险因素相关的生殖系突变,基因检测应该考虑在所有患者PCPG为了计划相应适当的后续计划和提供足够的遗传顾问,为病人和他们的亲属。一个多学科小组必须积极参与各方面的病人的护理,以提高足够的决策过程。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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