原发性醛固酮增多症与多个肾上腺皮质Micronodules肾细胞癌患者

文摘

一个47岁的女人的肥胖糖尿病(DM)和我们医院血糖控制。她发现有高血压(HT)和诊断为原发性醛固酮增多症(PA)的基础上,高水平的醛固酮肾素比值和furosemide-loading正直的人测试的结果根据标准的日本社会高血压(JSH)的指导方针。计算机断层扫描显示左肾肿瘤和肾上腺皮质腺瘤。她接受了左肾切除术和肾上腺切除术。病理结果透明细胞肾细胞癌(RCC)和非功能性肾上腺皮质腺瘤。她非肿瘤的组织学检查显示肾上腺组织CYP11B2-positive多个肾上腺皮质micronodules (MNs)和伴随的矛盾的球状带的增生。因此,MNs被认为负责PA病人。手术后,改善了HT,直立furosemide-loading测试结果12个月手术后不满足标准根据JSH考评的指导方针。然而,促肾上腺皮质的激素刺激测试是积极的;考虑到轻微的可能性从右肾上腺醛固酮生产过剩,安体舒通的政府就开始了。 Herein, we report a rare case of RCC in conjunction with PA histologically associated with MNs.

1。介绍

原发性醛固酮增多症(PA)是一种障碍,其特征是过度生产的肾上腺醛固酮腺瘤或增生,导致钠潴留,钾的损失,和高血压,造成继发性高血压,糖尿病(DM)和心血管疾病(1]。之前的研究表明,爸爸也可以复杂的各种恶性肿瘤,特别是肾细胞癌(RCC)的发病率与醛固酮水平(2]。的aldosterone-mediated upregulation k - ras基因,被认为是导致一种蛋白激酶的激活和英国皇家空军通路,从而导致肿瘤扩散(3),或氧化应激和DNA损伤引起醛固酮(4可能促进碾压混凝土的发展;然而,机械的细节仍然默默无闻。

相比之下,一些先前的研究表明,碾压混凝土与肾上腺肿瘤,包括单边或双边肾上腺腺瘤,肾上腺增生或转移(5- - - - - -9]。两例单侧肾上腺增生与对侧的碾压混凝土已报告(10]。

由于多个肾上腺皮质micronodules PA (MNs)在2002年首次报道11]。随后,单克隆抗体对细胞色素P450 11 b2 (CYP11B2),认识到酶参与醛固酮合成的开发(12]。CYP11B2免疫组织化学有助于明确的组织病理学诊断检测正是负责PA的病变,如醛固酮增多症相关的腺瘤(APA)、弥漫性增生(DH)和MNs13]。MNs被定义为存在的CYP11B2-positive皮质micronodules CYP11B2-negative球状带(ZG),从醛固酮增多症相关的细胞被认为是发展的集群(")14]。

在此,我们报告一个罕见的碾压混凝土与PA展示MNs的病理结果。

2。案例展示

一个47岁的女人的糖尿病和肥胖(体重指数41.7公斤/米²)我们医院治疗DM。虽然她没有高血压史,她收缩期和舒张期血压144−169和82−98毫米汞柱,分别和她有一个高醛固酮肾素比(ARR),揭示了0.9 ng / mL / h(血浆肾素活性(PRA)和201 pg / mL的血浆醛固酮浓度(PAC)。血清钾和肌酐水平3.9毫克当量/ L和0.60 mg / dl,分别。她接受了一个正直的furosemide-loading测试;她的PRA水平加载后0.8 ng / mL / h和满足PA的诊断标准的日本社会高血压(JSH)指南15]。此外,她的促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验(250年的静脉注射µ克tetracosactide乙酸)的结果是积极的,因为高PAC max /皮质醇比值(17.6;PAC和皮质醇水平403 pg / mL和22.9µ分别为g / dL) (16]。ACTH-cortisol系统是完整的,因为血浆ACTH水平是15.3 pg / mL;禁食和深夜血清皮质醇水平10.7µ3.7 g / dL和µg / dL分别;和尿皮质醇水平为41.2µ克/天。血清硫酸脱氢表雄酮水平140 ng / mL,这是在正常范围内。因此,她被诊断患有高血压由于PA。

腹部计算机断层扫描(CT)显示低密度肿瘤直径45毫米的左肾。对比增强CT,大部分左肾肿瘤的增强在动脉相(图1(一)静脉期)和淘汰;此外,包括肿瘤坏死部分,对比剂增强。这充分表明,肿瘤是碾压混凝土。此外,低密度的左肾上腺皮质肿瘤10毫米直径被发现(图1 (b))。肾上腺显像显示肾上腺没有吸收。ACTH-stimulated肾上腺静脉采血失败和不完整的。PA的定位不清楚。提供了详细解释后,她决定接受手术切除左肾肿瘤和肾上腺。

她接受了左根除性肾脏切除手术和左肾上腺切除术。左肾切除包括真皮,稳固,yellow-to-red肿瘤测量43 39××29毫米。肾肿瘤很局限的纤维膜和完全清楚细胞与相对较小的圆组成的原子核(福尔曼等级:2级)。肿瘤细胞被安排在一个小梁或固体肺泡模式与丰富的血管基质(图2)。我肾肿瘤组织病理学诊断为阶段,2级透明细胞RCC (T1bN0M0)。宏观上,左肾上腺肿瘤xanthochromic外观和测量11毫米的最大的尺寸。光显微镜检查显示肿瘤的主要群体是由明确的细胞(图3(一个))。steroidogenic因子- 1检测的免疫反应性核的肿瘤细胞,这表明这个肿瘤起源于肾上腺皮质(数据未显示)17]。基于标准韦斯(18,19),我们经病理诊断肿瘤为肾上腺皮质腺瘤。这种腺瘤为阴性CYP11B2免疫反应性(图3 (b)),表明它没有产生醛固酮的能力。因此,我们得出结论,这种腺瘤并不负责。

相比之下,CYP11B2-positive MNs测量不到2毫米在发现了他们最大的维度主要是肾上腺皮质的被膜下的区域(图4(一)和4 (b)。CYP11B2的免疫反应性主要指出在被膜下的micronodules及减少进口的一部分。基于CYP11B2 micronodules免疫反应性模式,我们认为他们的分带是保存(图4 (c));因此,我们为非肿瘤的诊断肾上腺皮质病变。的nonnodular部分ZG形态学显示增生,但不利于CYP11B2免疫反应性(图4(一)和4 (b)),符合矛盾ZG增生,经常发现在邻近的APA(肾上腺皮质20.]。因此,MNs被认为是负责PA在这种情况下。

她术后当然得平淡无奇,她在手术后12天出院。6个月的随访期间,她的收缩期和舒张期血压和血糖控制(糖化血红蛋白)改善122−141毫米汞柱,70−72毫米汞柱,分别为6.0和-6.5%。她的体重也从106.8公斤减少到95.0公斤。然而,手术后,PRA水平还低(平均0.7 ng / ml / h,范围:0.5−0.9 ng / ml / h),和PAC相对较高(意思是:267 pg / ml,范围:182−351 pg / ml),所以,ARR高水平(意思是:452 pg / ml / ng / ml / h,范围:202−702 pg / ml / ng / ml / h)手术后第二个月。然后,安体舒通管理并持续了8个月。

她接受了一个正直的furosemide-loading测试和ACTH刺激测试左肾上腺切除术后12个月,停药后2个月的螺内酯。加载后她的PRA水平提升到3.1 ng / mL / h从0.3 ng / mL / h(在装货前),不满足PA的诊断标准按照JSH指南(15]。然而,ACTH刺激测试是积极的,因为高PAC max /皮质醇比(10.7;PAC和皮质醇水平256 pg / mL和24.0µ分别为g / dL)。考虑到轻微的可能性从右肾上腺醛固酮生产过剩,安体舒通的政府又开始了。

3所示。讨论

我们经历了罕见的碾压混凝土与PA展示MNs的病理结果。PA患者的风险增加发展碾压混凝土(2]。朗等人表明,5 335例PA的碾压混凝土(所有恶性肿瘤的13%),而没有碾压混凝土检测在高血压控制(2]。PA患者据报道更高的氧化应激,这可能是减少治疗PA (4]。以前在体外和动物模型研究表明,高醛固酮水平会导致氧化应激,导致DNA损伤(21- - - - - -23]。在我们的例子中,高醛固酮水平可能参与了碾压混凝土的发展。另外,未知生长因子由碾压混凝土可能促进肾上腺肿瘤的生长,因为RCC经常产生激素,生长因子,炎症细胞因子il - 6等(24]。

因为PA与有氧运动——和脑血管并发症和死亡率(1),使准确诊断和本地化PA很重要,因为手术矫正病变特征是单方面的。主要病变在PA被归类为APA,特发性高醛甾酮症(IHA),单侧肾上腺增生(UAH)、原发性肾上腺增生(PAH),肾上腺肿瘤,glucocorticoid-remediable醛甾酮增多症(25]。除了这些,Omura等人报道4例PA由于单边MNs在2002年。他们得出的结论是,单边MNs的临床和病理特征不同于APA,宫内厅,UAH和多环芳烃。此外,PA诱导MNs可能经常被忽视,因为MNs不能总是使用标准的检测肾上腺CT或闪烁扫描法(11]。在我们的例子中,我们无法定位病变负责PA利用CT和显像。因为特定的单克隆抗体,可以准确区分的CYP11B1亚型和CYP11B2,醛固酮增多症相关的细胞已经被开发出来,可以确定使用CYP11B2免疫组织化学(12),被认为是必不可少的组织病理学诊断的PA亚型分为APA, DH、MNs [13]。

"第一次被发现是CYP11B2-positive细胞集群内的非病理性肾上腺(ZG区域26,27]。然而,“已经证明诱导PA利用CYP11B2疣状(13]。爸爸被发现的"不同于非病理性的肾上腺。体细胞的患病率在多个“aldosterone-driver基因的突变,导致PA远远高于非病理性的"肾上腺。多个“可能导致PA当1%的肾上腺皮质阳性CYP11B2 [14]。PA与单边或双边MNs已经广泛报道(14,28- - - - - -30.]。有些MN情况下常见的基因突变CACNA1D,ATP1A1,ATP2B3,KCNJ5这些发现在APA情况下(14,26]。MNs可能通过这些突变参与APA的起源。由于我们没有进行基因突变分析在我们的例子中,进一步的研究是必要的澄清这一点。

在这项研究中,我们没有进行病理调查正确的肾上腺。左肾上腺切除术后,高血压,高血糖和体重控制是改善。然而,加勒比海盗和PAC水平高与低PRA水平后左肾上腺切除术。此外,ACTH刺激试验的结果表明,巴勒斯坦权力机构是由左肾上腺切除术虽然不能完全治愈直立furosemide-loading测试结果是负面的。ACTH刺激测试被报道用于PA的诊断的敏感性为98%,特异性为91% (16]。这些结果表明,醛固酮的生产过剩的可能性从MNs, micro-APA或DH从右侧肾上腺不容忽视。

因此,我们开始与螺内酯治疗手术后预防心血管事件和长期肾功能恶化。几项研究表明,手术和治疗PA可以防止器官损伤,降低心血管疾病和肾脏疾病进展的风险31日]。谨慎随访是必要的检查肾上腺肿瘤的复发以及碾压混凝土。

总之,我们报告一例少见的碾压混凝土与PA展示MNs的病理结果。这种情况被认为是有价值的观点由于MNs PA的发病机理和治疗。

的利益冲突

作者没有利益冲突的声明。

确认

作者感谢所有员工参与病人的检查。特别是,他们感谢Mototsune Kakizaki和野中郁次郎圭佑导致组织病理学诊断,吉田Kanae手术病人,Kazuhiro武田ACTH-stimulated肾上腺静脉进行抽样。

引用

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