嗜铬细胞瘤高血压危象中的极端和周期性血压升高

摘要

嗜铬细胞瘤是一种罕见的肾上腺肿瘤，其特征是儿茶酚胺分泌过多。我们描述一例65岁男性，已知高血压，没有遗传嗜铬细胞瘤综合征的家族史。他报告了两年的潮红史，收缩压激增到200mmhg，头痛，震颤和晕厥。他最初的检查显示24小时尿儿茶酚胺和后肾上腺素升高。2017年3月的肾上腺MRI显示一个7.6厘米大的不均匀的右侧肾上腺病变。考虑到直立性低血压，他的最终术前剂量被限制为低剂量的特拉唑嗪和美托洛尔。在手术室里，插管和Foley插入后不久，他的血压上升到350毫米汞柱。手术被取消，他被送进了重症监护室，开始静脉注射酚妥拉明、硝普和尼卡地平。他的收缩压每隔2-3分钟在60mmhg和350mmhg之间振荡。3天后，他停止静脉注射药物。 His oral medications were uptitrated to high doses of phenoxybenzamine, metoprolol, and nifedipine. Three weeks later, he underwent successful open right adrenalectomy. This case outlines the importance of preoperative preparation of pheochromocytomas and raises the question if phenoxybenzamine is the alpha-blocker of choice for larger tumours with significant hormonal secretion.

1.介绍

由肾上腺髓质和交感神经节的嗜铬细胞产生的分泌儿茶酚胺的肿瘤被称为嗜铬细胞瘤和副神经节瘤。年发病率为0.8 / 10万人/年。它们在第四到第五十年中最常见，在男性和女性中同样常见。典型的三联征包括阵发性头痛、出汗和心动过速。大多数患者没有这三种典型症状。嗜铬细胞瘤的诊断是基于生化证实儿茶酚胺高分泌，24小时尿收集后肾上腺素或无血浆后肾上腺素，然后进行影像学研究，如肾上腺CT扫描或MRI，并可能采用核医学方法进行功能成像。处理嗜铬细胞瘤的主要方法是手术切除肿瘤，并在术前精心准备，包括体积扩大，先用α -肾上腺素阻断，然后用β -肾上腺素阻断。本病例强调了在嗜铬细胞瘤高血压危象的背景下极端和周期性血压模式的罕见事件。

2.案例展示

我们报告一例65岁男性，因高血压、胆石症和惊恐障碍而闻名，没有嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、多发性内分泌肿瘤2型综合征、冯·希佩尔·林道综合征、1型神经纤维瘤病或琥珀酰脱氢酶突变的个人或家族史。他过去吸烟者，5年前戒烟，累积20包年的吸烟史，无血脂异常或糖尿病史。该患者描述了两年来频繁出现潮红、出汗、收缩压高达200毫米汞柱、视力丧失、头痛、心悸和震颤的病史。他还抱怨说，在就医前的几周内，更频繁地出现症状，每天最多6次。病人否认脸色苍白、体重减轻、虚弱或腹痛。他的血压呈间歇性升高，基线血压仅中度升高。他第一次来我们内分泌诊所时唯一的抗高血压治疗是特拉唑嗪，每天1次，每次1毫克，发作症状仅部分缓解。

患者最初被诊断为惊恐障碍，并接受认知行为疗法治疗。体检时，患者体重92 kg，身高1.77 m, BMI 29.4 kg/m2。血压168/100 mmHg;他的心率正常，每分钟90到100次。腹部检查显示腹部肥胖无压痛，可触及右侧肾上肿块，直径6-7厘米，柔软可动。

对后肾和儿茶酚胺进行两次24小时尿液采集（c.f.表1)，并证实分泌过多。未提取血浆醛固酮或肾素水平，未进行库欣综合征筛查试验。

肾上腺核磁共振成像(c.f.图1)报告右侧肾上腺7.6 x 7.6 x 7.2 cm大肿块，中央部T2高信号，T1无信号丢失。它被报道为高度怀疑的嗜铬细胞瘤与正常的左肾上腺，肝脏，胰腺和没有转移的证据。值得注意的是，该患者未发现任何潜在的心律失常，窦性心律正常值为每分钟95次。术前未进行超声心动图检查。

病人被转介到一个学术中心的泌尿科医生那里。手术前一个月，他接受了内分泌科的检查。在他第一次来我们诊所时，医生建议他吃高盐饮食，并鼓励他口服水合作用。特拉唑嗪的剂量增加到1mg po bid × 1周，然后是2mg po bid。嗜铬粒素A升高:274 ng/mL (N < 82 ng/mL)。我们要求进行MIBG扫描，但没有放射性示踪剂。

病人每周都接受密切的电话随访。特拉唑嗪增加到2mg po bid，美托洛尔增加到最大剂量25mg tid，直到他表现出直立性低血压。患者术前一天入院，血压控制良好，为112/70 mmHg。

在手术室，插管和Foley导管插入后不久以及手术切口前，尽管静脉注射酚妥拉明，患者的血压上升至350/180 mmHg，但没有改善。鉴于无法控制患者的不稳定血压，决定中止手术并转移病人在继续插管的同时被送往重症监护室。

在重症监护病房，患者需要大量静脉注射酚妥拉明、硝普钠和尼卡地平以及静脉水合，因为根据目前的临床实践指南，这些是处理嗜铬细胞瘤高血压危象的主要选择[1]．有趣的是，他的血压会在2-3分钟内以循环模式在60/34和350/186 mmHg之间振荡(c.f图)2).插入一根鼻胃管，患者开始每根管服用苯氧苄胺。在ICU 72小时后，他停止静脉注射抗高血压药和镇静剂并拔管。

他被转回外科病房，血压药物逐渐上调至phenoxybenzamine 120mg po bid，美托洛尔100mg po bid，硝苯地平XL 60mg，每日1次。那时他的血压控制得很好。患者于三周后成功行开腹右肾上腺切除术。他术中低血压，需要血管加压药。他的术后疗程很简单。

住院期间的进一步调查包括:游离血浆去甲肾上腺素14.44 nmol/L (N<1.2 nmol/L)和去甲肾上腺素6.09 nmol/L (N< 0.48 nmol/L)，脑CT阴性，octrescan未显示肾上腺外摄取部位。在该患者入院时，由于我们中心没有MIBG(推荐的功能成像方式)放射示踪剂，因此使用octre扫描作为替代功能成像方式。病理证实为8厘米右肾上腺嗜铬细胞瘤，无血管侵犯，肾上腺外扩张或坏死。

术后一个月，患者在内分泌科门诊就诊，并报告总体感觉良好，无高血压记录。他停止了所有的抗高血压药物，没有心悸、出汗、脸红、头痛或儿茶酚胺过量的其他症状。随访24小时尿后肾上腺素和儿茶酚胺正常(c.f表1）.患者在随访期间未进行基因分析。

不幸的是，患者术后3个月出现st段抬高型心肌梗死，需要紧急经皮冠状动脉介入治疗和支架置入。不幸的是，他在另一家医院接受了治疗，作者无法获得他的冠状动脉造影结果。他在这次急性心脏事件中幸存下来，并继续受到心脏病学的密切关注。继发于嗜铬细胞瘤的长期血压升高和既往吸烟史是心肌梗死的重要危险因素。

3.讨论

总之，我们的患者是一名65岁的男性，由于术前α -和β -封锁不足，在计划行开放性肾上腺切除术切除7.6 cm右侧肾上腺嗜铬细胞瘤时，出现了高血压危象并伴有极端的周期性血压。

从1980年到现在，使用关键词“嗜铬细胞瘤”、“周期性”、“血压”和“高血压”的Medline搜索发现了8例类似的嗜铬细胞瘤，在高血压和低血压之间反复出现波动。

如表所述2，Ganguly及其同事[2]描述一名67岁男性，右侧嗜铬细胞瘤长6厘米，因胸痛、肾上腺素能症状、心动过缓和收缩压每5-10分钟变化60至240毫米汞柱而入院。同样，古齐克及其同事[3.]描述一名52岁女性，右肾上腺嗜铬细胞瘤10厘米，以去甲肾上腺素为主，其周期性血压升高高达316毫米汞柱，下降至50毫米汞柱。

此外，Kobal和他的同事[4]报告一例52岁女性右肾上腺嗜铬细胞瘤，2.5厘米，肾上腺素为主，因胸痛和腹痛8小时入院。她也有显著的收缩压激增，最高可达265毫米汞柱，最低可达30毫米汞柱。Ionescu和同事[5]描述了一位47岁女性，右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，长4.2厘米，肾上腺素为主，在一项电生理研究中，每14分钟出现高血压(血压达344/170 mmHg)和低血压(血压降至52/34 mmHg)之间的快速振荡，这是由麻醉药引起的心悸。

金达尔及其同事[6]报告一例55岁男性，右肾上腺嗜铬细胞瘤5.2 cm，多激素分泌，周期性血压变化从80/55 mmHg到190/99 mmHg。同样，Murai和他的同事[7]描述了一位42岁男性，右侧嗜铬细胞瘤长4.2厘米，主要分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，表现为急性胸痛，血压每隔15分钟变化在70/ 50mmhg和160/ 100mmhg之间。

Oishi及其同事[8]报告一位69岁男性，右肾上腺嗜铬细胞瘤，以去甲肾上腺素为主，血压在9-13分钟周期内波动。此外，文婷及其同事[9]报道了一名18岁男性，患有以去甲肾上腺素为主的嗜铬细胞瘤，在动脉内血压监测期间，血压每隔3分钟变化幅度高达80 mmHg。

男性5例，女性3例，年龄18-69岁，均为右侧肾上腺嗜铬细胞瘤(见右侧)，最大直径2.5 ~ 10cm，以肾上腺素或去甲肾上腺素为主。［2- - - - - -9]．对于这些结果被描述的病例，所有的患者都成功地进行了肾上腺切除术。对于那些手术方法详细的病例，所有手术都是开放的，而不是腹腔镜。对于血流动力学不稳定的病人，一般推荐开放式手术。本文所描述的患者与其他报道的病例具有相似的临床表现。

在本例中，我们的患者术前按照目前的指导方针准备了小剂量的α -阻断剂和β -阻断剂[1]．直立性低血压限制剂量增加。回想起来，当他在麻醉诱导和Foley导管插入后出现周期性血压变化的高血压危象时，他出现了不充分的阻塞和可能的体积收缩。选择性α受体阻滞剂通常被使用，因为非选择性α受体阻滞剂phenoxybenzamine(仍是金标准)在加拿大不易获得。

很少有研究比较非选择性和选择性α受体阻滞剂对嗜铬细胞瘤术前治疗的影响。Zhu等人[10和Weingarten等人[11]研究表明，与苯氧苄胺相比，术前使用选择性α受体阻滞剂可导致术中收缩压升高，但动脉血压波动较小。没有明确的大小界限可作为选择非选择性α受体阻滞剂而非选择性α受体阻滞剂的一个因素。

有趣的是，Groeben等人[12]进行了一系列观察病例，他们比较了110名接受术前阿尔法阻断治疗的嗜铬细胞瘤患者和166名未接受阻断治疗的嗜铬细胞瘤患者的血流动力学状况和围手术期并发症。他们的数据显示平均最大收缩压略低（17 mmHg，p=0.024）对于术前接受阿尔法阻断治疗的患者，过度高血压发作或主要并发症的发生率无差异。需要进一步研究，以确定嗜铬细胞瘤个体病例的最佳术前药理学方案。

4.学习点

(一)对于因嗜铬细胞瘤而接受肾上腺切除术的患者，术前先用α -受体阻滞剂，再用β -受体阻滞剂进行准备，对于降低术中血流动力学不稳定的风险至关重要。(2)根据目前的指南，非选择性α受体阻滞剂phenoxybenzamine仍然是嗜铬细胞瘤切除术术前准备的金标准。然而，在文献中还没有明确的尺寸界限或激素水平来指导临床医生选择苯氧苄胺而不是选择性α受体阻滞剂。(3)嗜铬细胞瘤高血压危象是一种医学急症，需要重症监护病房入院，并通过静脉注射降压药和补液及时控制血压。(iv)在儿茶酚胺介导的高血压危象中，血压升高在本质上可以是极端的和周期性的，在高血压激增和低血压发作之间变化，因此是一个临床挑战。

同意

患者提供了书面同意。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

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