Graves甲状腺毒症导致肾上腺代偿失代偿和高雄激素血症的儿童患者的盐消耗性先天性肾上腺增生

摘要

介绍。已知甲状腺激素加速糖皮质激素周转。在甲状腺毒性状态下，具有肾上腺功能不全的个体无法增加内源性皮质醇生产，以补偿增加的营业额，将它们造成葡萄糖皮质激素缺乏和肾上腺激素症状的风险。在盐浪费先天性增生（SW-CAH）的患者中，Hyperogerogia是相对糖皮质激素不足的可测量反映。案例介绍。一个12岁的女孩，SW-CAH报告了3个没有腹泻的呕吐剧集，并伴随着心动过速，响应于应激剂量类固醇。在过去的9个月中，她无意中丢失了2.6公斤。她患有心动过速和新的形象。实验室显示出抑制TSH，升高的T4和总T3，以及升高的甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）与Graves疾病一致。肾上腺雄激素显着升高。维持氢化可源性剂量为25mg / m²/天，没有改变。甲硫咪唑是发起。四周后，游离T4和肾上腺雄激素恢复正常。她没有再呕吐。结论。甲状腺毒症必须包含在具有关于肾上腺危机的剧集，升级的氢化胞松子要求和/或抑制肾上腺激素的抑制不足的情况下存在鉴别诊断。

1.介绍

盐浪潮先天性增生（SW-CAH）是儿科患者原发性肾上腺功能不全的最常见原因，超过95％的病例是由突变引起的CYP21A2基因导致酶21-羟化酶的缺乏[1］．由于肾上腺类固醇前体转移到肾上腺雄激素，21-羟基化酶的缺乏导致葡萄糖和矿物质激素缺乏以及高腺激素。治疗包括矿化皮质型补充剂，以及超重的糖皮质激素剂量，以抑制acth并最大限度地减少肾上腺雌激素的形成。

生长中伴SW-CAH的儿童糖皮质激素的剂量管理具有挑战性。氢化可的松的典型剂量为10 - 15mg /m²每日分三次服用[1］．皮质醇清除率在青春期增加，对糖皮质激素的需求量也会增加[2］．糖皮质激素过度处理可以抑制高度并导致糖皮质激素过量的症状。由于加速的骨骺成熟，℃也可以抑制高度，并且可以导致麻痹和提示肾上腺危机。密切监测对雄激素的生长和生化测量对于用SW-CAH的小儿患者的照顾至关重要。

在本案例报告中，我们描述了一个12岁的女性，以前受到了良好控制的SW-CAH，他呈现给儿科急诊室，其中有多个关于肾上腺危机的发作，响应于应激剂量类固醇。她被发现抑制了肝硬化剂量较差的脂肪激素剂量。最终，她被诊断出患有坟墓疾病。

2.案例介绍

1例12岁女性SW-CAH就诊于儿科内分泌科门诊进行常规随访。她在新生儿期因生殖器不明而被诊断为swc - cah，并在她的一生中接受了每日三次的超aphysiologic氢化可的松治疗(青春期前剂量范围为10-15 mg/m²/天，青春期剂量范围15- 25mg /m²/天)，以及氟氢化可的松(0.1毫克/天)。她每3-4个月接受临床检查、生长参数和血清17-羟孕酮(17-OHP)、雄烯二酮和睾酮(Esoterix实验室，Calabasas Hills, CA)的监测，这些都指导了她的药物给药。她没有糖皮质激素过量的迹象，她的生长速度正常，没有加速或抑制的迹象。她和她的父母报告说，她的药物治疗依从性很好。

在12岁3/12岁时，她报告了最近3次因持续呕吐而无腹泻、腹痛、不能耐受口服类固醇和心动过速就诊的急诊。其中一次发作伴有>39°C的发热。在这些发作期间没有低血压，但心率升高，从每分钟124到154次不等。钠、钾正常:Na 137 ~ 140 meq/L(参考值范围133 ~ 143 meq/L)， k3.6 ~ 4.1 meq/L(参考值范围3.4 ~ 4.7 meq/L)。每次发作均给予生理盐水和静脉注射应激剂量类固醇治疗，治疗后症状立即改善。她从急诊科出院，并建议口服应激剂量类固醇。在过去的9个月里，她也在无意中减掉了2.6公斤，并以每年10.6厘米的速度加速生长。BMI为15.4 kg/m²(z分数-1.38)。她否认有热不耐受、神经过敏、心悸、出汗、腹泻或视力不适。在门诊期间，她的静息脉搏每分钟升高136次，血压正常。她被注意到有新的对称的胸腺肥大，没有结节。她既没有盖子，也没有眼睛。她正处于青春期，有着晒黑的乳房。无自身免疫性疾病或甲状腺疾病家族史。实验室(表1)显示TSH抑制，游离T4和总T3升高。甲状腺抗体与Graves病一致，促甲状腺免疫球蛋白(TSI)为652%(参考范围<140%)。她之前没有进行甲状腺研究以作比较。肾上腺雄激素显著升高，17-OHP为11,600 ng/dl(参考范围11-155 ng/dl，在sv - cah中目标<1000 ng/dl)。在此评估前15周的一次临床访问中，她的17-OHP使用相同剂量的氢化可的松(25 mg/m)²/天)改善至639 ng/dl。她开始服用甲巯咪唑0.5 mg/kg/天。她的氢化可的松剂量没有改变，保持在25mg /m²/天。4周后，复查显示游离T4正常，TSH轻度抑制，总T3正常。17-OHP稳定在717 ng/dl(图1）.她在服用甲巯咪唑后没有进一步呕吐，心动过速消失。

Graves病开始治疗3个月后，TSH和游离T4均在参考范围内，甲巯咪唑降至0.3 mg/kg/d。重复17-OHP在33 ng/dl很低，表明对不变的氢化可的松25 mg/m剂量的抑制²/天。她的氢化胞嘧啶剂量降至21 mg / m²/天。

3.讨论

众所周知，甲状腺激素可加速皮质醇的代谢。在肾上腺足够的个体中，甲状腺毒性状态都增加了皮质醇的产生，并且由于增加的周转率增加，越来越多的皮质醇的半衰期，正常循环皮质醇水平净效应[3.］．由于应激和甲亢的代谢需求增加，皮质醇需求增加。皮质醇清除增加的机制似乎是由于甲状腺激素对11的活性的影响βHSD和5 -α还原酶酶[4.］．

在甲状腺激素过量的情况下，肾上腺功能不全的患者无法通过增加皮质醇水平来增加肾上腺反应，从而使他们面临肾上腺危机的风险。有报道称，自身免疫性甲状腺毒症患者发生原发性肾上腺功能不全后，会出现复发性肾上腺危象[5.］．同样，有充分的证据表明，甲状腺机能减退患者以甲状腺激素补充开始，伴有未确诊的原发性或继发性肾上腺功能不全，可出现肾上腺危象[6.那7.］．在甲状腺功能次稳定状态下，皮质醇清除缓慢，保护甲状腺功能亢进，肾上腺素不足来自肾上腺功能不全的症状。随着甲状腺激素的开始，皮质醇清除增​​加，可能发生肾上腺危机，类似于肾上腺素不足的甲状腺毒性患者。

文献中仅包括2例成年先天性肾上腺增生患者，他们经历了症状性肾上腺功能不全和/或肾上腺危象并伴有甲状腺毒症。Takasu等人描述了一位75岁的女性，她因格拉夫氏甲状腺毒症入院治疗，住院期间因肾上腺危机而昏迷[8.］．她最终被诊断出患有非繁拟的21-羟化酶缺乏症。Kim等人。报告了一个23岁男性的案例，坟墓甲状腺酸血清，他被诊断出患有低钾血症和高血压后的非生物质11-β羟化酶缺乏，并发现对成像进行肾上腺增生[9.］．我们的报告是第一例描述CAH的儿童患者，他经历了关于肾上腺危象和继发于Graves甲状腺中毒的高雄激素血症的反复发作，证明了甲状腺激素过量对糖皮质激素代谢的影响在活的有机体内。

4。结论

这个不寻常的病例显示了在补充糖皮质激素后发生SW-CAH的儿童患者甲状腺功能亢进的独特发现。她表现出Graves病的典型体征和症状，包括胸腺肥大、体重减轻和心动过速，以及反映皮质醇缺乏的SW-CAH特异性症状，包括生化高雄激素血症和反复发作的肾上腺危机。甲亢时皮质醇清除增加，可导致由于皮质醇不足而复发性肾上腺代偿失代偿，但有1次发作伴发热，因此可能是由疾病引起的。高雄激素血症和有关肾上腺危象的发作随着甲状腺水平的正常化而得到解决，糖皮质激素剂量没有任何变化。对于任何形式的肾上腺机能不全患者，包括CAH(糖皮质激素需求不断增加)或复发性肾上腺危象(尽管糖皮质激素坚持使用和给药适当)，必须将甲状腺功能亢进纳入鉴别诊断。

信息披露

该病例在第99届内分泌学会年会上以海报形式呈现。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. P. W. Speiser, R. Azziz, L. S. Baskin等，“类固醇21-羟化酶缺乏所致先天性肾上腺增生:内分泌学会临床实践指南，”临床内分泌和新陈代谢杂志，卷。95，没有。9，pp。4133-4160，2010。视图:出版商网站|谷歌学者
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9. J. H. Kim, G. Park, S. Y. Kim，和H. Y. Bae，“甲状腺毒性周期性麻痹与graves病导致一个隐藏的非经典11β羟化酶缺乏，“内科号，第52卷。1, pp. 85-88, 2013。视图:出版商网站|谷歌学者

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