系统性硬化症的人工低血糖和雷诺现象:一个临床病例报告和简短回顾

摘要

出身背景．人工低血糖，定义为血糖仪(毛细管)和血浆血糖水平之间的差异，可能导致过度治疗和昂贵的检查。在由于血管毛细血管扭曲而导致雷诺氏现象的患者中并不少见，但这在临床上被低估了。病例报告．我们报告一位76岁患有系统性硬化症和雷诺氏现象的妇女，她表现为上消化道出血，在没有低血糖症状的情况下，即时血糖仪发现伴有持续性低血糖(1.0-2.7mmol /L)。她住院2周，反复血糖监测，氢化可的松替代和葡萄糖输注，随后血浆测量高血糖。临床上，她并不满意惠普尔的三联征和放射学检查未能识别垂体或胰腺的病理。72小时禁食阴性的高胰岛素血症或外源性胰岛素使用，她的磺脲类代谢物尿筛查为阴性。讨论。即使在缺乏低血糖症状的情况下，低毛细血管血糖的治疗通常也会遇到临床治疗的动力。如果观察她的双手冰冷、硬皮病相，并考虑到可能扭曲的外周微血管，就可能获得正确的诊断。早期识别据推测，罕见的临床情况可能阻止了过度治疗，改变了监测方法，并避免了不必要的调查。

1.背景

系统性硬化症(以前称为硬皮病)是一种多系统疾病，病理生理学复杂，其原因是广泛的纤维化、异常的血管张力和对多种细胞抗原表位的自身免疫[1.]雷诺氏现象，即外周血管出现过度的血管收缩，可先于诊断多年[1.]．在雷诺氏现象和/或系统性硬化症患者中，人工低血糖也可与假低血糖互换使用(尽管错误)，除了少数例外，文献中有少量的报道[2.,3.由于外周毛细血管的血液运输时间异常。以下病例说明，对于通过毛细管血糖测量得到的严重低血糖水平，但否认低血糖的经典症状的患者，需要高度临床怀疑。

2.病例报告

76岁白种人女性因黑素瘤1天的症状性贫血和疲劳就诊于急诊科。她否认呼吸或心脏症状或体重减轻、排便疼痛、阻塞、使用非甾体抗炎药物、上消化道溃疡史或幽门螺旋杆菌感染。她的既往病史为着丝粒抗体阳性的全身硬化症，以CREST综合征为特征，包括肺纤维化、严重肺动脉高压、雷诺现象、胃窦血管扩张、胃炎和反流性食管炎;她还患有因使用皮质类固醇而加重的绝经后骨质疏松症。她的药物包括长期强的松15mg / d、波生坦62.5 mg / d、速尿20mg / d、埃索美拉唑20mg / d、denosumab 60mg /C、胆钙酚1000u / d、碳酸钙600mg / d。她独自生活，终身不吸烟，每天消费1-2标准的酒精饮料。她不受日常活动的影响。

经检查，她身体不适，而且很瘦（体重指数17.5） 千克/米^2.)，周围凉爽，硬皮病相。收缩压为70mmhg，心率为70次/分，心肺检查显示良好，双基底裂纹符合肺纤维化。胃肠检查发现黑素瘤每直肠检查无慢性肝病的痕迹。

初始护理点毛细管血糖仪读数显示血糖水平为1.7 mmol/L，1.3 mmol/L，然后是1.0 每隔15分钟服用一次mmol/L。患者否认交感神经（如心悸、发汗和震颤）或神经糖原减少（如意识混乱、头痛、视力改变和恶心）与低血糖相关的症状，否认有糖尿病史、外源性使用胰岛素或胰岛素促分泌剂。调查显示正式血糖为28.3 mmol/L。她还患有正常细胞性贫血（血红蛋白为63 总重120 - 150)，肾功能得以保留。血小板计数正常，γ -谷氨酰基转移酶轻度紊乱(130 U/L，[<35])，国际标准化比值(INR)(1.3)，白蛋白降低(27 g/L)38–48）.溶血性贫血筛查为阴性，铁研究显示铁缺乏(转铁蛋白饱和度13%15–50，铁蛋白41 ug/L20 - 300）.c反应蛋白为16.3。甲状腺功能、脂肪酶正常。

急性治疗包括两剂葡萄糖，毛细血管血糖水平暂时从1.0 mmol/L上升到7.0 mmol/L，并意外保持低水平(4.7至5.5 mmol/L)。患者被送入高依赖病房，考虑到她使用皮质类固醇的历史和肾上腺功能不全的推定诊断，给予应激氢化可的松剂量，中度液体复苏，静脉质子泵抑制剂输注，和几个单位的红细胞输血。她的胸部x光片显示长期不清晰的磨玻璃阴影。病人接受了胃镜检查，诊断出严重的溃疡性食管炎是出血的原因。她有一个2周的入院，并对无症状低血糖发出了几次医疗回顾警报。毛细血管葡萄糖水平始终在1.7 - 3.8 mmol/L之间。患者最终恢复良好，出院时服用埃索美拉唑20 mg BD，无进一步黑素瘤。

患者接受了72小时的快速方案，由于低血糖而提前终止(≤2.2 mmol/L），用于毛细管葡萄糖监测（图1.）.她的垂体(促肾上腺皮质激素、晨皮质醇、催乳素、生长激素、胰岛素生长因子-1和甲状腺功能)在正常范围内(未显示)。促性腺激素与更年期一致。考虑到她的贫血，对她的腹部进行计算机断层成像以评估是否有恶性肿瘤，这是正常的。她的大脑磁共振成像没有显示垂体卒中或其他压迫鞍区或鞍上病变。

3.讨论

人工低血糖没有明确的定义，但已提出定义为毛细血管和血浆血糖水平之间的差异，由于不同的实验室技术或其他患者因素，如我们的指标患者。相比之下，假低血糖的定义是在>3.9 mmol/L的血糖水平下出现典型的交感神经或神经低血糖症状[4.]系统性硬化症患者的人为低血糖被认为是由于毛细血管流量减少导致的低毛细血管血糖水平，导致葡萄糖转运减速，随后局部组织对葡萄糖的摄取增加[5.]．系统性硬化症患者的血管损伤主要影响发生在疾病过程早期的小血管和小动脉，这可能会扭曲内皮内层的完整性，导致毛细血管逐渐变薄和血管丧失[6.,7.]．

导致她的低毛细血管血糖水平的复杂因素包括黑素瘤导致的失血和低血压，这可能导致外周血量分流，以及她长期使用糖皮质激素和可能的肾上腺功能不全。然而，即使在纠正了这两种情况后，毛细血管低血糖仍然存在。事实上，大量的葡萄糖和静脉注射氢化可的松可能导致高血糖恶化，并可能发展为高渗高血糖状态或糖尿病酮症酸中毒。因此，正确的诊断是至关重要的，以避免进一步住院代谢紊乱。

以前的病例报告中，系统性硬化症合并雷诺氏现象的人工低血糖患者似乎都有很低的空腹和随机的毛细血管测量，使用血糖仪在护理时测量，范围在0.61 mmol/L和3 mmol/L之间[2.,3.,8.,9]．然而，在所有病例中，前臂或肘窝静脉的血液样本均正常。大多数患者接受了垂体功能低下的筛查，如我们的指标患者一样，采用四十二醇试验和72小时禁食来排除内源性高胰岛素血症。从病史中获取症状是至关重要的，因为大多数患者会否认经典的交感神经低血糖症状，因此不满意惠普尔的三合会。惠普尔的三联征证实确实是内源性高胰岛素血症继发的低血糖，包括以下标准:(一)低血糖的典型症状(二)症状出现时测定的血糖较低，(三)当血糖升至正常水平时这些症状缓解;患者没有符合这些标准。惠普尔的三联征也是72小时禁食排除胰岛素瘤（胰腺最常见的功能性神经内分泌肿瘤）的必要条件。然而，在某些情况下，不能仅依靠症状，因为许多患者可能错误地将非特异性症状归因于低血糖[8.]．其他包括胰岛素、胰岛素原、胰高血糖素、皮质醇、生长激素和羟丁酸(饥饿的替代标记物，与胰岛素分泌负相关)的研究预期是正常的。然而，所有患者都应进行胰岛素或磺脲类药物使用评估，后者应通过尿磺脲类药物代谢物分析。

尽管人工低血糖（20世纪60年代发明）和假性低血糖继续交替使用，但由于美国糖尿病协会和内分泌学会工作组在2013年赞成使用假性低血糖这一术语，因此可能会出现一些混淆[4.]它的定义至少在三种情况下是有问题的：（1）它不能区分假性低血糖症和其他原因引起的症状患者，也不能区分护理点血糖仪上的假低血糖读数，如我们的指数患者；（2）慢性高血糖患者突然将血糖纠正至正常水平，在毛细血管血糖水平正常的情况下可能会出现类似症状；以及（3）血糖控制不佳的患者，在影响毛细血管血糖读数的条件或药物的情况下，可能会错误地确信最佳血糖控制。因此，作者支持区分假性低血糖和假性低血糖，后者更适合我们的情况。

值得注意的是，表中总结了假性低血糖的其他原因1.，例如导致毛细血管血流受损、糖酵解增加、高粘度和药物治疗的疾病[10以及分析前因素。特别是白血病，由于大量白细胞增加葡萄糖代谢，可导致人为低血糖。

总之，临床医生应该注意即时血糖测量(即血糖仪)的局限性。一般来说，低毛细血管血糖水平(例如，<3 mmol/L)，没有交感神经或神经低糖症状，应提示进行正式的血糖检测，同时检测毛细血管血糖水平，以评估差异，并合理寻找其他可能的原因。由于毛细血管流动异常，在系统性硬化患者中，人工低血糖不经意间很常见;因此，在解释毛细血管葡萄糖值时需要提高警惕。目前，在确定假低血糖和假低血糖之间的区别上还没有共识，尽管后者的确认可以帮助减轻多次检查的不必要负担，增加医疗支出，并引发患者的焦虑，这些症状通常伴随这些看似健康的患者。

附加分

新颖性声明．(i)人工低血糖具有真正的临床意义，即即时血糖仪读数不正确或有误导性。(ii)雷诺氏现象患者可能由于周围血管畸形而出现持续性人工低血糖;然而，这种观察在临床实践中认识不足，很少在文献中报道。(iii)在雷诺现象患者中发现持续性毛细血管低血糖时，往往伴随着昂贵的监测、积极的管理和放射检查;这应该被高度的临床怀疑和考虑低血糖的继发原因所取代。(iv)一般来说，如果低血糖持续存在、缺乏症状或常规治疗无效，则应考虑低血糖的继发原因。

同意

这份手稿获得了患者的同意。

相互竞争的利益

两位作者宣称没有相互竞争的利益。

作者的贡献

RH Bishay为概念和设计提供了实质性的贡献，起草并严格修改了文章，并批准了最终版本的出版。A. Suryawanshi在临床上参与了患者的护理，对病例报告进行了大量的关键性审查，并批准了最终版本。

参考文献

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