与麦 - Albright综合征患者的病理骨折治疗

抽象

McCune-Albright综合征是一种罕见的遗传性疾病，具有典型的骨骼和内分泌表现。多发性纤维发育不良导致的复发性骨折使病程复杂化，因此治疗主要针对减少骨折的风险。然而，由于骨骼损伤的复杂机制，标准的抗孔疗法是无效的。我们在此报告一例31岁的女性，在早期被诊断为McCune-Albright综合征。尽管使用了双膦酸盐治疗，她仍然遭受广泛的骨受累，并伴有复发性骨折。此外，此病还伴有多种内分泌功能障碍，如性早熟、雌激素分泌过多和甲状腺功能亢进，故行甲状腺全切除术。手术中切除了两个增大的甲状旁腺。这导致术后严重的低钙血症，需要补充非常高的钙和维生素D剂量。在这次发作之后，病人仍然没有骨折。我们在此讨论纠正后的甲状腺功能，非常规地补充高剂量的维生素D和钙，以及终止二膦酸盐治疗，作为降低该患者骨折风险的可能因素。

1.介绍

McCune-Albright综合征属于罕见的遗传疾病。因GNAS1基因偶发早发合子后体细胞突变，以骨发育不良、皮肤色素沉着及各种内分泌器官累及三联征为特征。由于基因突变的嵌合体，影响组织的程度和程度是异质性的，因此每个患者的表型可能不同。在过去的几年里，人们对该病的发病机制有了重要的了解[1]。但是，治疗决策仍然复杂，没有明确的标准[2]。McCune-Albright综合征患者达到成年后，该疾病的严重负担会持续降低他们的生活质量。骨骼畸形、骨折、甲状腺机能亢进和雌激素过多只是治疗这些患者的诸多挑战中的少数几个。在这里，我们介绍我们的经验管理这些特殊的并发症的成年女性患者的McCune-Albright综合征。

2.病例报告

31岁的女性被诊断出患有麦 - Albright综合征在婴幼儿期和她的病当然是由hyperestrogenism，纤维骨发育不良，轻微的皮肤变化与上嘴唇和上背部，甲状腺功能亢进色素沉着“牛奶咖啡”复杂，心脏表现与窦性心动过速和长QT间期。

该患者的临床表现和初始治疗的详细描述之前已有报道[3，4]。简单地说，这种疾病表现出来，如在6个月hyperestrogenism造成的年龄外围性早熟。由甲羟孕酮性早熟治疗乙酸甲酯有助于确保她的适当性发展，但她仍然需要外源性孕激素治疗从右侧卵巢囊肿抵消雌激素的生产过剩。

囊性骨改变在5岁时首次被发现。骨骼病变的识别以及目前的内分泌和皮肤变化导致了McCune-Albright综合征的诊断。在6岁时，第一次观察到身体不对称的迹象，主要在颅骨上。随后，长骨病变随着囊肿的生长和骨改变的扩大而加重了疾病的进程。在4年的时间里，从11岁到14岁，患者发生了复发性长骨骨折。为了防止进一步骨折，在14岁时开始降钙素治疗。两年后，降钙素被二膦酸盐、阿伦膦酸盐和利塞膦酸盐取代，并与钙和维生素d结合，这导致骨痛的改善，随访显示直到23岁没有骨折。患者24岁时发生左股骨病理性侵犯和右肱骨骨折。在接下来的5年里，她有几次病理性长骨骨折(图)1)。所有骨折多发生在受高骨转换骨，由显像作为记录（图3)，这表明骨头几乎覆盖了整个骨骼。此时，将口服二膦酸盐改为静脉注射帕米膦酸盐，但未观察到对骨折率的积极影响。在此期间，维生素D和钙都被取代了。尽管接受了治疗，骨周转率仍然升高，可能是多发性纤维发育不良患者骨周转率较高的结果(图)3和4)。甲状旁腺激素水平略有升高，被认为是维生素D缺乏症，替代后情况有所改善。钙和磷的水平在参考范围内。

病程的第三个并发症，甲状腺机能亢进，在13岁时被诊断出来。由于结节功能亢进，病人有毒性多结节性甲状腺肿。为了达到甲状腺功能的改善，使用了卡咪唑和后来的硫马唑的抗甲状腺药物。尽管这样治疗，功能波动与不可预测的耀光甲状腺功能亢进存在。由于对甲状腺功能缺乏控制以及对多结节性甲状腺肿恶性转变的担忧，最终决定进行甲状腺切除术，并于2009年4月进行。组织学检查显示甲状腺结节状增生，无发育不良或恶性征象。术中切除两个明显增大的甲状旁腺，怀疑为腺瘤。组织学检查未证实，表现为甲状腺结节状增生，甲状旁腺小，无组织学异常。术后患者出现严重低钙血症伴手足搐搦。此时甲状旁腺酮浓度较低，但在参考范围内。 The dose of calcium and vitamin D needed to preserve patient asymptomatic was very high (Figure2)。此外，患者被治疗甲状腺功能减退和雌激素过多和二膦酸盐治疗停止。术后早期患者发生一例右肱骨病理性骨折，此后未见骨折。

3.讨论

我们在此报告一个患McCune-Albright综合征的病人，在甲状腺切除术和甲状旁腺切除术后补充非常规高剂量的钙和维生素D，骨折率意外降低。

多发性纤维发育不良的特征是多发性骨松解和硬化斑片状区域。因此，多处骨骼骨折和畸形导致病程复杂，不同的治疗方法效果有限[2]。在目前的情况下,降钙素,后来磷酸盐暂时帮助减少骨折率14岁,但长骨头的骨折再次出现24岁和药理干预无效减少骨折的风险。目前，该患者在接受甲状腺切除术和甲状旁腺切除术并补充高剂量的维生素D和钙后，很长一段时间内没有骨折。我们在这里讨论一些因素，这些因素对降低这个病人的骨折风险有帮助。

本例患者骨折发生率降低的第一个可能原因是甲状腺功能长期波动后出现甲状腺功能减退。慢性甲状腺激素过量可通过直接刺激骨吸收导致临床上显著的骨矿物质流失。此外，它通过产生多细胞单元来促进骨形成，为破骨细胞吸收和成骨细胞形成序列提供信息[五]。甲状腺机能亢进可伴有高钙尿和低钙血症[6]。我们的病人有长期难以控制的甲状腺机能亢进病史，并伴有高骨周转率。这种高骨周转率可能与多发性纤维发育不良有关，但甲状腺切除术后骨周转率下降的事实表明，高骨周转率与甲状腺功能亢进有关。此外，有文献记载的术后骨饥饿事件可能是由于纠正后的甲状腺功能导致骨形成前骨吸收减少所致。因此，高甲状腺活性可能通过持续的高骨周转状态而恶化骨状况。

其次，由于甲状旁腺切除以及术后补充高剂量的维生素D和钙而导致的甲状旁腺功能低下可能对该患者的骨周转率有额外的积极影响。典型的，与McCune-Albright综合征相关的骨软化是低磷血症和高磷血症，但这不是我们的病人的情况。原发性甲状旁腺功能亢进的也不太可能,考虑到实验室的结果normocalcaemia, hypocalciuria, hypophosphaturia,轻微的维生素缺乏d .我们把这些发现与甲状旁腺激素水平波动取决于继发性甲状旁腺功能亢进的患者的依从性水平的使用药物。如上所述，患者术后对钙、磷和维生素D的高需求可能是由所谓的“骨饥饿综合征”引起的。“因此，钙和维生素D的饱和以及甲状旁腺激素水平的降低可能是骨折率最终降低的原因之一。”

第三，长期双膦酸盐治疗本身也会增加非典型骨折的风险[7-9]代表增加骨折率的另一个公认的危险因素，需要加以考虑在我们的病人。的非典型骨折标准评估是困难与纤维状骨发育不良作为骨结构和透视外观的患者的疾病被破坏。虽然所有的长期双膦酸盐治疗期间经历了患者的骨折患者在受影响的骨头，也有反对的双膦酸盐治疗的停止和骨折率降低的因果关系一些参数。首先，甲状腺其次是抑制，而不是增加骨转换。二，治疗的停止和停止治疗的患者如此快速的效果后的骨形成挖墙角双膦酸盐的数年效果是不可能的。因此，它似乎并不可能，双膦酸盐停止在通过其骨折的危险是在该患者减少了机制发挥了重要作用。

可能在这个复杂的患者已经对骨代谢影响的另一个因素是hyperestrogenism。Hyperestrogenism已经显示出对osteoresorption负面影响，并在麦 - Albright综合征，骨病变显示出成骨细胞[雌激素和孕酮受体的存在10]。雌激素受体是否为McCune-Albright综合征所特有，或者是任何激活的、去分化的或肿瘤骨细胞的特性尚不清楚。考虑到，在我们的患者中，雌激素过多已经存在了很长时间，并且没有被任何近期的干预措施所改变，因此很难将这个特殊的因素归因于降低骨折风险的重要作用。

总之，对McCune-Albright综合征患者骨发育不良的处理是一个临床挑战。基于我们的经验,我们建议试图正确的所有可能因素骨骼发育异常,也就是说,甲状腺功能一起补充足够的钙和维生素d的问题是是否在长期治疗对患者有益,最好的时机是什么他们的中止。

利益冲突

作者声明，本论文的发表不存在任何利益冲突。

参考文献

1. S. Lumbroso, F. Paris, C. Sultan，”激活Gsα突变：113个例分析麦 - Albright综合征 - 欧洲合作研究的迹象，”临床内分泌和代谢杂志，第89卷，no。5，页2107-2113,2004。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
2. R.拉拉，P.马塔拉佐，M. Andreo等，“双膦酸盐治疗麦 - Albright综合征骨纤维异常增殖症，”中华小儿内分泌代谢杂志第19卷，no。2，第583-593页，2006。视图:谷歌学术搜索
3. Z. Misikova，L. Kostalova和L. Spissak，“麦 - Albright综合征，病例报告，”小儿对乙酰氨基酚卷。30，第101条，1995年。视图:谷歌学术搜索
4. J.付款人和J.Kollerová，“麦 - Albright综合征，”Reumatologia卷。49，没有。2，第81-89，2011。视图:谷歌学术搜索
5. L. Baqi, J. Payer, Z. Killinger等人，“TSH水平似乎有利于维持绝经后妇女的骨密度，”内分泌的规定卷。44，没有。1期，第9-15，2010。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
6. J. J. Nicholls, M. J. Brassill, G. R. Williams, J. H. Bassett，《甲状腺毒症的骨骼后果》，中华内分泌的，第213卷，第209-221页，2012。视图:谷歌学术搜索
7. 《非典型性股骨干骨折:流行病学、病因和病人管理》。支持性和姑息性护理的现状第6卷，no。3，第348-354页，2012。视图:谷歌学术搜索
8. A. Seraphim, N. Al-Hadithy, S. C. Mordecai, S. Al-Nammari，“二膦酸盐是否会导致股骨不全骨折?”骨伤的第13卷，no。4，第171-177页，2012。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
9. R. M.戴尔，A. L.亚当斯，D.F。Greene等人，“股骨的非典型非创伤性骨干骨折的发生率，”中国骨与矿物质研究的卷。27，没有。12，第2544年至2550年，2012。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
10. R.拉拉，M. Andreo，A Pucci的，和P.马塔拉佐，“在年轻女性与麦 - Albright综合征性早熟后持续hyperestrogenism”小儿内分泌评论卷。4，没有。4，第423-428，2007。视图:谷歌学术搜索

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