胰岛素瘤引起肝脏转移15年后初始手术后，伴有肾小球肾炎

摘要

胰岛素瘤是一种罕见的胰腺内分泌肿瘤，通常是散摩擦，孤立，直径小于2cm。百分之九十的胰岛素瘤是良性的。高达10％是恶性的，并且通常大小更大。我们举报了一个不寻常的，尚未描述的两种疾病的案例：一种恶性胰腺胰岛素，其作为多肝转移的恶性胰腺炎15年后，在初始肿瘤的初始肿瘤与组织形态相当良性的良性前景，伴有ANCA阳性新月形肾小球肾炎。

1.介绍

胰岛素瘤是胰腺中最常见的内分泌肿瘤。根据人口研究，估计发病率为1-4例/百万/年[1］．患者就诊时的中位年龄约为47岁，女性稍多见[2那3.］．大约90％的胰岛素瘤是良性的，孤零性肿瘤，均匀分布在胰腺上，并测量少于2cm [2-4.］．症状通常与过多的胰岛素分泌有关，可分为伴有视觉变化、不协调、癫痫发作甚至昏迷的神经糖少症，或由反调节儿茶酚胺过量引起的肾上腺素能，如虚弱、心悸、出汗和苍白[1］．最多10％的胰岛素瘤表现为恶性肿瘤。从这些肿瘤到肝脏和淋巴结的转移通常是高血管的[5.那6.］．通过排除转移是术前评估的主要目标的精确定位。恶性和良性胰岛素瘤之间的鉴别诊断通常非常困难，并且基于肝脏，区域节点或局部侵入等术中证据，而在一些患者中，通常发现转移随着低血糖发作的复发[3.那6.那7.］．我们有一个难得的机会来研究一个病程不同寻常的胰岛素瘤病例。

2.病例报告

1996年，一名54岁的女子是第一次入院，以评估与神经甘露出的症状相关的低血糖症的复发发作。为了评估自发性低血糖的重复发作，她经历了快速的延长。在最后一次摄入食物后十个小时，她的血浆葡萄糖为1.8mmol / L，血清胰岛素和C肽分别为22.8 mE / l，分别为0.97nmol / L，清楚地表明内源性高含量素。术前，肿瘤质量通过内窥镜超声局部在胰腺头部定位，并通过运动术中的选择性动脉造影优越。手术勘探证实了术前定位和透明良好的，圆形肿瘤，直径为15-18毫米，完全均匀。组织病理学检查证实了胰岛细胞腺瘤，肿瘤通过免疫染色胰岛素阳性（图1（a））。肿瘤细胞显示出温和的非核苷酸的核酸肿大，核/细胞形态比和核拥挤略有增加。未观察到没有有偶联的活性，但通过Ki-67指数为5％测量的增殖率略有增加。没有可能提出恶性肿瘤的组织形态标志（图1（b））。宏观上，没有任何侵袭或转移的迹象。在肿瘤外科切除后，患者从降糖发作中缓解。术后，她的血清胰岛素和C肽水平正常。患者没有任何疾病的症状，未来14年没有实验室数据的显着异常。

69岁的病人再次经历了禁食时重复发作的癫痫发作和有意识的干扰。她被报答给我们的医院。再次确认的低血糖和内源性高含有血清葡萄糖值1.6mmol / L，血清胰岛素和C-肽的内源性检测分别为24.8 mE / L和1.03 Nmol / L.所有目前可用的放射性成像技术都无法证实我们怀疑胰腺胰岛素瘤或转移性生长的复发。反复超声检查，MRI和CT具有对比度揭示肝脏中的散射微小病变，在多种血管瘤的情况下可能看出。患者拒绝经皮针和探索剖腹产术的活组织检查（图2）。她被口服给予二氧化二嗪的家庭护理，以防止降血糖攻击和特定饮食制度的指示。六个月后，由于肾病综合征的完全发育症状和实验室迹象，患者被预留给我们肾病部门的肾病和肾功能不全。两次重复的经皮针肾活检揭示了假冒新月形肾小球肾炎。通过间接免疫荧光，非典型P-ANCA在低滴度1：80中是阳性的。她的低血糖袭击变得更糟，变得更加坚持。患者必须用连续输注为40％葡萄糖治疗。后来她开发了左侧ilioforal静脉和双方颈静脉的血栓形成，伴随着肝脏，对我们的患者致命。

3.讨论

很好地确定，在其组织学特征的基础上难以预测胰岛素的恶性性质[7.那8.］．目前世卫组织的分类标准包括是否存在转移、大体浸润、肿瘤有丝分裂的大小百分比、增殖指数和血管浸润。然而，转移通常被认为是恶性肿瘤的唯一确定特征。在所有胰岛素瘤中，5-10%为恶性[5.那6.］．

在我们的患者中，在死亡前15年通过临床诊断胰岛素瘤，通知特征性惠普尔三联征，并通过72小时的监护快速检查确认内源性高胰岛素血症。患者死亡前15年首次手术的组织形态学研究提示诊断为良性胰腺内分泌肿瘤，与功能性胰岛素分泌腺瘤相一致。组织形态学的重新评估和最近应用免疫组织化学不仅证实了胰腺内分泌胰岛素产生肿瘤，而且根据Solcia等人提出的标准将肿瘤重新分类为恶性潜能不确定的胰腺胰岛素瘤[9.］．对胰腺内分泌肿瘤生物学行为的预测通常被认为是不确定的，恶性肿瘤的唯一明确证据是邻近器官的严重侵犯，转移到区域淋巴结、肝脏和其他远处部位，或组织学上令人信服的血管侵犯[10.那11.］．这些发现都不在初始手术中证明，也没有在我们患者手术标本的病理评估中。在文献中已经描述了另一种情况，有趣的是由于与胰腺内分泌肿瘤疾病的不寻常过程有关的一些相似之处。Sata等人。[12.据报道，罕见的恶性胰腺炎胰岛素瘤，其在最初诊断的原发性肿瘤的初始完全肿瘤的初始完全肿瘤后8年重复，如我们的患者作为患有胰岛素的良性腺瘤。我们的案例研究表明，在胰岛素瘤的初始手术后15年后，在具有相当良性的前景和类似的尺寸的情况下进行了相似的复发，但在肿瘤周边观察到一些暂定更初步的组织晶体学参数。我们的研究证实了惰性，显然极慢地生长，但胰岛素瘤可能表现出的恶性行为。

此外，在我们的患者中，一种不寻常的，尚未描述的两种疾病的相关性被建立。15年的随访发现一个明显生长极其缓慢的转移性胰腺胰岛素瘤，并伴有ANCA阳性的新月体性肾炎。这可能只是两种不相关疾病的巧合。然而，肿瘤性疾病和免疫复合物形式的肾小球肾炎之间的偶然关系已经被牢固地确立，甚至偶尔也有肿瘤疾病伴发病因不明的新月体性肾小球肾炎的病例报道[13.］．我们的患者没有表现出一种免疫复合介导的肾小球肾炎形式，但具有新月形肾小球肾炎，其是ANCA相关的。偶然案例报告提到了肿瘤障碍中的ANCA，尽管他们的致病作用仍然是模糊的[13.］．此外，据报道，硫酸盐等某些药物，氢氮素能够诱导ANCA积极的全身血管炎，这些血管炎如停止药物[14.］．我们的病人由于复发性高胰岛素症而接受了重氮治疗。重氮治疗与anca相关性肾小球肾炎或全身性血管炎的发生至今尚未被描述，但我们认为这种可能性必须考虑。

参考

1. T. R. Halfdanarson，J.Rubin，M.B.Farnell，C.S. Grant，以及G. M. Petersen，“胰腺内分泌肿瘤：胰腺内分泌肿瘤的流行病学和预后”，“与内分泌相关的癌症，卷。15，不。2，pp。409-427，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. F. J. Service, M. M. Mcmahon, P. C. O'Brien, D. J. Ballard，《功能性胰岛素瘤:60年的研究》，梅奥诊所的公报，卷。66，没有。7，pp。711-719,1991。视图:谷歌学术
3. D. Vaidakis，J.Kakoubalis，T.Pappa，G. Papditis和G. N. Zografos，“胰腺胰岛素瘤：当前的问题和趋势”，肝胆和胰腺疾病国际，卷。9，不。3，pp。234-241,2010。视图:谷歌学术
4. C. S. Grant，“胰岛素瘤”最佳实践与研究，卷。19，没有。5，pp。783-798,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. W.Kimura，A. Kuroda和Y. Morioka，“胰腺内分泌肿瘤的临床病理”，消化疾病和科学第36卷第2期7、第933-942页，1991。视图:谷歌学术
6. N.Alexakis和J.P. Neoptolemos，“胰腺神经内分泌肿瘤”，胃肠病临床最佳实践与研究第22卷第2期1，页183-205,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. “甘蔗”，“胰腺神经内分泌肿瘤：近期进步和诊断概述”中国胃肠外科杂志，第10卷，第5期。3，页324-326,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
8. M. Nikfarjam，A.L.Warshaw，L. Axelrod等，“改善了胰岛素瘤的当代手术管理：Massachusetts综合医院的25年经验”手术史，卷。247，没有。1，pp。165-172,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. E. solcia，c. capella和g.kloppel，“胰腺肿瘤”肿瘤病理图谱，第三系列，Fascicle 20，PP。华盛顿武装部队病理研究所102-112，1997年。视图:谷歌学术
10. G. A. Kaltsas，G. M. Besser和A. B. Grossman，“先进神经内分泌肿瘤的诊断和医学管理”，内分泌评论，第25卷，第2期3，pp。458-511,2004。视图:出版商的网站|谷歌学术
11. E. A.Mittendorf，Y.C.刘和C.R.Mchenry，“巨型胰岛素：案例报告和对文献审查”，“临床内分泌与代谢杂志，第90卷，第5期。1，页575 - 580,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术
12. N. Sata, W. Kimura, T. Kanazawa和T. Muto，“首次手术8年后引起肝转移的恶性胰岛素瘤”今天手术，第25卷，第2期7、1995年。视图:出版商的网站|谷歌学术
13. D. M. Burstein, S. M. Korbet, M. M. Schwartz，《膜性肾小球肾炎和恶性肿瘤》，美国肾病杂志第22卷第2期1，第5-10页，1993。视图:谷歌学术
14. W. G.库瑟，《特发性快速进行性肾小球肾炎》美国肾病杂志，卷。7，没有。2，pp。57-69,1982。视图:谷歌学术

版权

版权所有©2012 A. Janez。这是分布下的开放式访问文章创意公共归因许可证如果正确引用了原始工作，则允许在任何媒体中进行无限制使用，分发和再现。