皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤的独特呈现

摘要

皮肤b细胞淋巴瘤(CBCL)是一种罕见的异质性肿瘤，约占所有皮肤淋巴瘤的22.5%。这些疾病可分为原发性和继发性皮肤变异，原发性皮肤b细胞淋巴瘤(PCBCL)分为三个不同的实体，包括原发性皮肤边缘区淋巴瘤、原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤和原发性皮肤弥漫性大b细胞淋巴瘤(PCDLBCL, LT)。继发性皮肤弥漫性大b细胞淋巴瘤(CDLBCL)和PCDLBCL, LT比上述CBCL更具侵袭性，5年后生存率分别为37%和50%。CDLBCL可表现为皮肤或皮下结节、丘疹病变或硬化斑块。在此，我们报告一位88岁女性的CDLBCL被误诊为伴有痰的下肢蜂窝织炎。我们的病人失败了两个疗程的抗生素治疗作为一个门诊和接受了第三作为一个住院病人之前，皮肤活检确定诊断。

1.介绍

弥漫性大b细胞淋巴瘤(DLBCL)占所有非霍奇金淋巴瘤(NHL)的三分之一。DLBCL由多种多样的肿瘤组成，包括原发性结外和淋巴结类型。流行病学上，弥漫大b细胞淋巴瘤在白种人和男性中最常见，发病率随年龄增长而增加。在结外亚型中，胃肠道、头颈部、皮肤和软组织是主要的原发部位。原发性皮肤弥漫大b细胞淋巴瘤(PCDLBCL)和DLBCL继发皮肤受累的区别是基于诊断时皮肤外受累。PCDLBCL可转移至皮肤外部位，正如40%的下肢型PCDLBCL (PCDLBCL, LT)患者所见，通常使原发性皮肤诊断变得困难[1］．DLBCL的预后因亚型而异，5年生存率在30-80%之间;然而，继发性皮肤DLBCL、PCDLBCL、LT的预后都很差，5年疾病特异性生存率分别为37%和50% [2］．因此，早期诊断皮肤弥漫大b细胞淋巴瘤(CDLBCL)的发病机制至关重要[3.］．

2.案例

88岁女性，有II型糖尿病病史，右股静脉慢性深静脉血栓形成(DVT)，用香椿治疗心房颤动，右下肢肿胀、红斑、疼痛。在就诊前一周，她的右后踝关节出现疼痛，开始结痂。患者的腿在一周内逐渐水肿、疼痛、发热和红斑。她的初级保健医生给她开了10天的头孢氨苄，接着是4天的强力霉素。在使用这些抗生素期间，她的症状继续恶化(图1(一)）。然后她在踝关节背后的疼痛发生间歇性脓性排水，严重疼痛辐射腿（图1 (c)）。然后她被住院并评估了深度软组织感染，脓肿和深静脉血栓形成。虽然她继续以高层痛苦地提高红斑狼疮，所以患有随后改善。随着红斑后退到中间的红斑，患者沿着上小牛的持续散落的丘疹和斑点（图1 (b)）。血液文化是阴性的，在她的疾病过程中，她仍然在没有夜间汗水或寒冷的情况下留下了两种。实验室综合揭示了CRP（11.4 mg / L）的升高，含有次要的活性感染。在介绍时，具有差异的完全血液计数在正常限制范围内（白细胞计数6.0万个细胞/μ.l）。在第3天的第3天，她因持续的疼痛而造成对比的CT下肢，这对于小腿肌肉中的弥漫性异质性具有重要意义，特别是在腓肠肌中的1.8×1.3×3.8厘米的病变而没有可排水的流体收集或空气的证据在软组织内。此时的前导差异是肌炎，痰多导致持续疼痛和持续的红斑和水肿。她继续进行皮肤活组织检查，培养和组织化学，展示非典型单核浸润，并以可能的恶性肿瘤重新解释以前的成像。D免疫组织化学染色对于CD10，CD20，Mum1，Bcl-2和Bcl-6与初级皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤，腿型为阴性染色。然而，没有排除次要皮肤非恒温DLBCL。

值得注意的是，住院期间发现LDH升高到506 U/L。出院后，LDH值总体增加，从694 U/L到616 U/L有轻微波动，最后达到上次评估时的最大值737 U/L。除轻度常血细胞性贫血(血红蛋白约11.5 g/dL)外，整个住院期间患者的全血细胞计数无显著变化。腹部及骨盆CT示右侧腹股沟淋巴结肿大1.6 × 1.8 cm。无腹腔内或腹膜后淋巴结肿大。胸部CT造影未见新结节，亦未见纵隔或肺门腺病。出院后2周和就诊后1个月的PET/CT扫描显示下肢广泛且强烈的FDG-avid肌肉、软组织和真皮淋巴瘤累及，右侧大于左侧。下肢、左臀、右腹股沟、右髂外均有离散软组织结节及淋巴结。患者被诊断为晚期IV期非生发性弥漫大b细胞。患者后来开始接受利妥昔单抗联合化疗(R-CHOP)，但在出现脓毒症、DIC和新的深静脉血栓后转为临终关怀。

3.讨论

DLBCL通常在7岁男性中出现^th虽然DLBCL在任何年龄段，但DLBCL在14岁以下的儿童中占NHL的20％，虽然有64岁的生活十年4］．一项比较皮肤淋巴瘤的研究发现，22.5%的皮肤淋巴瘤为b细胞淋巴瘤，其中44.4%构成原发性皮肤疾病[5］．根据2008年世界卫生组织-欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)将原发性皮肤淋巴瘤分为3种亚型，包括原发性皮肤边缘区淋巴瘤、原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤和原发性皮肤弥漫性大b细胞淋巴瘤(腿型)[6］．

PCDLBCL，与上述CBCL和其他DLBCL相反，常见地影响女性并预后差。PCDLBCL的中位年龄在演示文稿中是70-82岁[1，6］．大多数情况都涉及小腿;然而，大约10％的病例可以涉及其他皮肤部位和剥皮传播是常见的。大多数病例是妈妈-1 / IRF-4，BCL-2和BCL-6正如我们的病人所见[6］．

一项评估DLBCL继发性皮肤疾病表现的研究发现，继发性皮肤疾病最常累及腿部，最常表现为皮肤结节，但16%的病例表现为丘疹性病变，正如我们的患者所见[3.］．有稀缺的文学细节细节次要皮肤DLBCL的过程。与报告的内容相比，预后和临床课程在二次皮肤DLBCL中更具侵略性。诊断患有次要皮肤DLBCL的患者符合每个ANN ARBOR阶段疾病的阶段疾病，其对疾病的人感到不利诊断。其他不利因素包括年龄> 60，ECOG> 2，涉及2个以上的外部位点，升高的LDH [4］．

我们的病人的情况是复杂的，由于她的共病，抗生素治疗的部分反应，和缺乏体质症状，导致难以诊断。最初，我们认为她潜在的II型糖尿病、周围血管疾病和慢性下肢水肿使她有感染性病因。因此，在影像学支持的情况下，我们继续视该患者为蜂窝织炎伴痰。最终，症状的微小改善导致活检诊断为CDLBCL。本病例突出了诊断CDLBCL患者的困难，因为这种疾病的罕见和不寻常的表现。在诊断时，我们的患者有包括腓肠肌和周围淋巴结在内的皮肤累及，因此限制了我们诊断原发性皮肤疾病的信心。

在多化疗(R-CHOP)中加入利妥昔单抗后，CDLBCL的生存率有所提高;然而，高达40%的疾病会对这种治疗产生顽固性或复发[4］．不幸的是，我们的患者在出现DIC、败血症和新的深静脉血栓后无法完成R-CHOP治疗。考虑到这种疾病的发病年龄较晚，激进的多化疗可能不可行，因此需要更多的靶向或局部治疗。靶向CD19的嵌合抗原受体t细胞(CAR-T)治疗在治疗表达CD19跨膜糖蛋白的b细胞恶性肿瘤方面取得了令人兴奋的进展，就像在许多弥漫大bcl中看到的那样。然而，这些治疗费用昂贵，并可能产生细胞因子释放综合征和神经毒性等副作用[7］．我们对这一疾病过程，特别是继发性皮肤疾病的理解仍然存在差距。研究必须集中于了解这种肿瘤的微环境，作为更好地靶向推动这一过程的细胞的手段。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考

1. C. B. HOPE和L.P.Pincus，“初级皮肤B细胞淋巴瘤，具有大细胞主要皮肤卵泡中心淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤，腿型和血管内大B细胞淋巴瘤”诊断病理学研讨会第34卷，没有。1, pp. 85-98, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. J. J. Castillo，E. S. Winer和A. J. Olszewski，“外汇进入的网站是延尾时代弥漫性大型B细胞淋巴瘤患者的预后：对监测，流行病学和最终结果数据库的分析，”美国血液学杂志(第89卷第40期)3，页310-314,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
3. W. Lee，K. Won，C. Wone等人，“次要皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤具有更高的国际预后指数评分和比弥漫性大B细胞淋巴瘤，腿型更差。”Acta Dermato Venereologica，第96卷，第2期。2, pp. 245-250, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. J. W. Suh，“侵略性b细胞淋巴瘤:我们需要多少种类?”现代病理学，卷。26，不。1，pp。S42-S56,2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. S. H. Tan, C. S. Sim，和B. H. Ong，“新加坡皮肤淋巴瘤除蕈样真菌病外:使用最近分类系统的临床病理分析”，英国皮肤病学杂志，卷。149，没有。3，pp。542-553,2003。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. R. A.Wilcox，“皮肤B细胞淋巴瘤：2019年关于诊断，风险分层和管理的更新，”美国血液学杂志，第93卷，第2期。11，页1427-1430,2018。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. R. Havard和D. M. Stephens，“抗cd19嵌合抗原受体T细胞治疗:利用免疫系统的力量来对抗弥漫大B细胞淋巴瘤，”当前恶性血液病报告，卷。13，不。6，pp。534-542,2018。视图:出版商的网站|谷歌学术

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