根尖诱导成形术与氢氧化钙与血运重建

抽象

坏死的年轻恒牙的治疗一直是临床医生一个真正的挑战，由于开口顶点，弱根的结构，它不允许常规根管治疗。几种治疗选择是可以治疗那些牙齿。氢氧化钙是根尖最古老和最研究的治疗选择，但它有一些缺点，包括治疗的长期，再感染的可能性，和壁的弱点。为了解决这些问题，一些作者推荐血运重建术。这种疗法使得根熏染的与壁的顶端闭合和增稠的延续。我们工作的目的是通过临床病例在摩洛哥卡萨布兰卡的儿童牙科部接受治疗，随访24个月，比较两种治疗方法，根尖诱导成形术与氢氧化钙和血运重建。

1.简介

未成熟恒齿的牙髓坏死有30%因外伤所致[1]。摘要传统的根管治疗方法很难在开根尖的牙齿中获得合适的根尖密封。牙髓坏死后牙本质壁的中断发展也会导致牙根结构脆弱，牙本质壁薄，使牙齿未来容易骨折[2]。

几十年来，与氢氧化钙在根尖诱导成形术的技术已经被证明在解决这些问题的有效性。它是研究得最多的以及较不昂贵的技术来诱导具有74％的成功率钙化根尖屏障[2]为100％[3]。然而，该技术中，这被认为是一个长期的过程（6至24个月，以获得根尖屏障），不增加根壁的厚度或长度，使齿脆弱，容易未来骨折。

使用MTA的替代技术已逐步置换氢氧化钙的根尖诱导成形术。这种材料的主要质量是减少的会话数来创建根尖屏障。然而，这种技术仍然非常昂贵，共享相同的缺点不允许根系发育的延续，氢氧化钙导致脆弱的根本结构。

最近，科研导致了一个新的概念叫血运重建的开发治疗坏死性恒牙。这种技术允许根熏染的延续而根尖周病变愈合。然而，该协议不充分研究和需要一定的临床灵活性。对于根管内形成的组织的起源和性质仍有争议。几位作者进行对人类的动物牙齿组织学研究。

另一个概念叫做纸浆再生。这项技术使用了一种生长因子和来自髓干细胞的髓鞘复合物的再生能力[4]。生长因子将诱导细胞增殖和分化以及祖细胞的迁移。

本报告的目的是比较两种治疗方法：根尖诱导成形术与氢氧化钙和纸浆血运重建虽然临床病例有超过24个月的随访，在卡萨布兰卡小儿牙科部门。

2.临床病例

一个健康的7岁男孩被从牙科急诊科卡萨布兰卡的牙科学院儿科牙科部门称。

临床检查表明，儿童对上颌牙齿的柔性夹板并用玻璃离子交联聚合物11上射线照相检验显示两者中切牙的不完全根形成一冠修复（Nolla的阶段8：短根薄壁）（图1)。

基于紧急文件，发现这个男孩在学校三个星期前下跌。临床检查表明11具有一个横向脱位用不复杂的冠断裂和21有一个半脱位。紧急处理，在同一天进行并且由重新连接齿片段，用温和的数字压力重新定位11，用一个柔性夹板使其稳定。创伤后一周，患者出现口腔肿胀11个揭示坏死。因此，进行了牙髓治疗和根管，使用与使用0.5％次氯酸钠温和灌溉手文件仪表。氢氧化钙被安置了作为管内用药。该接腔与玻璃离子水门汀密封。

为了这个目的，使用氢氧化钙的技术根尖已经开始第11一旦被再吸收的氢氧化钙被更新。定期临床和影像学随访进行检查的21生命力（图2)。

11治疗开始后6个月，21（图中检测到的根尖周区域中的射线可透过的病变3)。对冷测试的否定反应证实了牙髓坏死。考虑到牙齿的不成熟和牙根的薄，在征得父母同意后，最理想的治疗方案是血运重建。

一个接腔了牙科大坝下进行。一旦管口良好清零，温和根管灌溉用2％的次氯酸钠，然后用食盐水进行灌溉。接着，将根管与大纸分干燥，直到他们没有流体的证据取出并填充有用作内封药氢氧化钙。使用玻璃离聚物的临时恢复放置。

该患者在第一次约会后4周回忆说。牙齿是临床及影像无症状。在第二个会话，齿被麻醉，访问，并用2％的次氯酸钠，随后盐水溶液以除去氢氧化钙温和灌溉。The bleeding was induced with manual K files introduced into the root canal and placed at 2 mm beyond the working length. Once the blood clot was formed, MTA was placed in the cervical third of the root canal (Figure4)。接入腔用玻璃离聚物密封。

进行血管重建术治疗后三个月，观察到可见根熏染（图五)。6个月的随访显示根的一个重要增厚运河的钙化。关于图11中，氢氧化钙的续期进行一旦材料已经被吸收（图6)。

11例患者接受根尖化治疗24个月后，我们发现根尖屏障的形成很容易被锉刀交叉(图)7)。为了解决这个问题，根尖部用MTA密封，然后冠三分之二用温水牙胶。关于如图21所示，管几乎完全与根的延长（图冲掉8)。

3.讨论

根系发育和顶点的封闭的完成牙齿的萌出后出现长达3年[五]。在此期间，将牙齿暴露于几种形式的侵略。根据安德里森等人，对未成熟恒牙牙髓坏死的30％是牙外伤的结果[1]。牙髓坏死主要由牙冠断裂和牙周组织损伤引起。

由于其解剖的复杂性，不成熟的牙齿坏死的治疗仍是临床医生[挑战6]。传统根管治疗的实现由于开放顶点和弱根部结构是不可能的。

为了解决这些问题，有几个治疗方案进行了说明;最古老的一个是根尖诱导成形术。牙髓病美国协会定义这种技术为“方法以诱导根钙化屏障以开放的顶点或与坏死的牙髓的牙齿持续一个不完整的根的根尖发展”〔7]。这种钙化屏障由几种材料包括氢氧化钙诱导。事实上，这种材料具有的电势以引起骨样象牙质屏障形成。然而，这种治疗过程有诸多不便，如在治疗期间的根尖屏障（6至24个月），根管系统的再污染的长期获取，根骨折的高风险，并且还心尖的弱点屏障 [8]。在之前的临床病例，一些缺点第11根尖诱导成形术治疗后24个月的治疗过程中发现，通过文件轻松传中，根尖屏障观察。创建具有MTA的人工根尖屏障被承担。

早在20世纪90年代，一种新的技术根尖获得通过用MTA（三氧化矿物聚集体）代替氢氧化钙。MTA是由硅酸三钙，磷酸三钙，氧化和硅酸盐氧化物的细颗粒的亲水性的粉末。它具有低的溶解度和的辐射不透明度比所述牙质的稍大[五]。到MTA替代具有优于先前的技术来减少临床会话的数量，并产生根尖硬组织与显著更大的一致性，但不允许根造就，和根脆弱仍然存在[9]。

进入21世纪以来，通过利用干细胞分化的潜能创造一个生物屏障已成为可能。这种技术通常被称为“血管重建。”与根尖诱导成形术，这种新技术可以让根系发育的继续使用患者的干细胞[8]。然而，这种治疗方法还没有得到充分研究。

对于根管内形成的组织的起源和性质仍有争议。Moreno-Hidalgo等人说[10]，被从根尖周区域的生物体组织产生的细胞微环境。这些细胞迁移通过血液凝块到纸浆空间。他们是不成熟的和多并能分泌管内硬组织。其它研究已经表明，牙周干细胞增殖的耳道内，并且可以是硬组织的形成的原点入运河[11]。一些学者怀疑活髓细胞的存在，可能是新形成组织的起源[3]。

组织学研究在先前与血运重建技术处理的牙齿进行的，并且齿在为了检查形成在根管组织的性质的治疗3周后提取。研究表明，运河的一半了新成立的类似于牙髓组织组织[12]。

纸浆血运重建成功取决于三个关键因素：根管消毒，血块质量和密封根管充填[13]。

坏死的微生物和牙髓组织的从根管除去是用于该过程的成功的关键因素[14]。因此，临床医生面临的根管消毒材料的宽的选择;常用的最是次氯酸钠。由于它的杀菌作用，次氯酸钠是用于根管消毒选择的材料。然而，为了以限制细胞毒性，它是推荐的，它应该与特定的浓度（1.5％至2％）使用。使用次氯酸钠随后乙二胺四乙酸的17％（EDTA）灌溉允许涂抹层的冲洗和去除的更好的润湿性[15]。在我们的情况下，用次氯酸钠的2％温和灌溉是在21使用氢氧化钙作为内封药之前进行。

除了灌溉产品，内封药已被证明是抵抗感染的有效。In 1996, Hoshino proposed a tri-antibiotic paste composed of metronidazole (500 mg), ciproloxacin (200 mg), and minocycline (100 mg). This paste has the ability to eliminate Gram +, Gram –, and anaerobic bacteria [16]。然而，在高浓度下使用该糊的可对干细胞不期望的结果[17]。

考虑的三抗生素膏的皮肤变色并存储约束该问题，我们使用氢氧化钙作为内封药。氢氧化钙被广泛由于化学和抗菌作用用于根管治疗。它消毒以最大的干细胞存活运河[18]。这种色素异常21良好观察。

血运重建的成功是紧密相连的血液凝块的形成。它与超越消毒的牙的根尖部的根管器械（K或H文件）来完成。缺乏出血导致的缺乏根系发育[19]。

一旦血凝块稳定，支架的放置就完成了。这些产品的作用是治疗成功的基础。维持再生组织的功能和活力[20]。在这些材料中，有MTA，由于它的物理特性，已经证明了它的有效性。然而，MTA对厌氧菌没有显示出任何抗菌性能变形链球菌和粪肠球菌或严格厌氧物种，如p . gingivalis，p .媒介物和具核[21]。此外，使用MTA牙髓振兴过程在技术上具有挑战性，并经常和牙齿变色相关[22]。自2000年代，Biodentine的营销已经解决MTA的缺点。然而，MTA已被广泛研究相比Biodentine [4]。

一些临床研究表明，血运重建治疗未成熟恒牙的有效性。2011年，Nosrat等人在临床随访20个月后发现，采用血运重建技术治疗的3颗未成熟恒牙的根长均有所增加[8]。

另一项由Cehreli等人对6颗未成熟恒牙进行的临床研究，临床随访10个月，发现所有牙齿的根发育、壁增厚并形成硬组织[23]。Reynolds等人对5颗根尖病变的未成熟恒牙的研究也得到了同样的结果。经过24个月的临床和影像学随访，发现病变明显减少(60%的治疗牙齿)[24]。

2013年，陈等人。注意到一个厚度的墙体在治疗牙的81％与在心尖病变所有齿的降低[25]。

在我们的病例中，血管重建技术似乎显示了硬组织沉积在管壁和根的持续发展。

用氢氧化钙和血运重建根尖之间的选择因子取决于几个参数。贝利等人。在2017年证明了血运重建技术是超过了根尖诱导成形术技术，生物力学有趣[26]。事实上，未成熟的恒牙的根部断裂的危险是关系到缺乏根生长的[27，28]。

Other authors recommend revascularization for immature permanent teeth with a diameter superior to 1.1 mm. Indeed, the narrower the apical foramen is, the more restricted the blood flow is [29，三十]。

然而，对于治疗性梯度逻辑，它将使用侵入性最小的技术，即，血管再生[是有趣与第一意图进行28]。如果失败，可以考虑根尖成形术。

牙齿的感染和炎症也是我们选择治疗的一个决定性参数:假设感染存在的时间越长，再生所需的牙髓和干细胞存活的可能性越低[31]。

4。结论

总之，本案例表明，根尖诱导成形术和血运重建，尽管是有不同的结果，两种不同的协议，有一个共同的目标治疗坏死不成熟的恒牙。事实上，治疗的决定取决于临床情况，治疗的预期效果，和牙医的性能和灵活性。

利益冲突

作者否认有关这一研究的任何利益冲突。

参考

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