文摘
对乙酰氨基酚过量是急性肝衰竭的最常见原因之一,在发达国家。有强有力的证据(NAC)作为一种安全、有效的防治作用的解药对乙酰氨基酚的毒性。然而,有更清晰的管理大量过量(急性、单 与等效浓度4 ~ 6000毫克/公斤μmol / L),通常与代谢性酸中毒和multiorgan功能障碍有关。在这种吞食,辅助治疗的作用,如fomepizole和体外清除尚不清楚。我们报告一名20岁的女性出现急性摄入超过120克(1764.7毫克/公斤)和一个5880年对乙酰氨基酚的浓度μmol / L了耐火材料冲击,减少的意识水平,需要机械通气和代谢性酸中毒和血管加压的支持。她是治疗胃与活性炭净化,IV NAC fomepizole和血液透析。对乙酰氨基酚的病人完成间隙32小时后她表示和规范化的酸碱和血流动力学状态没有任何器官衰竭。这种情况下强调的潜在好处NAC的三重策略,fomepizole,和早期血液透析在大规模的对乙酰氨基酚过量,可能使长期插管并发症和ICU住院治疗。
1。介绍
对乙酰氨基酚(APAP即)毒性是最常见的与药物过量服用,占了近一半的肝脏移植在美国(1]。通过单一或重复吞食可能发生中毒。治疗剂量,APAP即代谢主要通过glucuronidation和硫酸盐化作用无毒代谢物。与supratherapeutic吞食,多达50%的吸收APAP即由CYP2E1代谢,导致生产N-acetyl-p-benzoquinone亚胺(NAPQI)、肝毒素的代谢物。管理由胃去污和早期管理(NAC)的防治作用,如果APAP即是有潜在毒性当策划Rumack-Matthew对乙酰氨基酚治疗列线图。南京有多个治疗行为包括作为谷胱甘肽前体和替代,提高无毒硫酸盐化作用代谢途径(NAPQI从而减少生产,改善肝血流量,以及清除自由基)(1]。然而APAP即中毒的临床表现通常非特异性可分为四个阶段。第一阶段发生在24小时内,表现为恶心、呕吐、嗜睡、萎靡不振。第二阶段(24 - 27小时)涉及改善恶心和呕吐,右上象限疼痛,发展和恶化的肝和肾毒性。在第三阶段(72 - 96小时),肝功能异常的峰值。根据中毒的程度,肝衰竭与黄疸,肝性脑病,出血素质发生。发展multiorgan衰竭和死亡通常发生在这个阶段。患者生存期3进展期4缓慢复苏和正常化肝脏化学(4天到两周)(2]。
大量过量(500毫克/公斤以上),临床恶化可能发生迅速(12小时内)的意识水平下降和线粒体损伤的特点是高阴离子间隙前代谢性酸中毒严重肝损伤(3]。在这种情况下,南汽的保护作用可能被摄入剂量。有更少的证据周围大量过量的管理;然而,文学是支持使用额外的治疗(3]。新辅助治疗方法包括添加fomepizole通过抑制CYP2E1和体外清除。目前,没有共识当启动这些疗法。
大量过量可能需要静脉NAC治疗超过21小时,可能使病人长期插管和入住ICU院内感染和神经肌肉软弱的潜在并发症。有理论好处快速消除对乙酰氨基酚和早期纠正代谢性酸中毒;然而,这仍然是一个正在进行的研究领域。我们报告一个大规模的对乙酰氨基酚过量成功治疗与早期静脉NAC fomepizole,长期间歇性血液透析。
2。病例报告
一名20岁的女性体重68公斤,与焦虑和自残的历史和企图自杀之前,提交给医院后发现对乙酰氨基酚的急性摄入约120克,65克布洛芬,300毫克的羟考酮。她提出了急诊科一小时postingestion。她的血氧饱和度96%,室内空气的呼吸速率每分钟20次,和一个最初的格拉斯哥昏迷评分是13。她tachycardic的心率每分钟130次与低血压的血压72/45。她的临床检查是非凡的对称和定位学生,轻微的腹部压痛,和以前的自残的证据。
动脉血气显示代谢性酸中毒的pH值6.89,二氧化碳分压26毫米汞柱,碳酸氢盐5毫米,13.8毫米的乳酸,高铁血红蛋白浓度为11.6%。血清血工作显示白细胞增多 细胞/ L和低钠血症和低钾血症(分别为134毫米和3.3毫米)11毫米的HCO3内容和肌酐21μmol / L。对乙酰氨基酚浓度是5880μmol / L两个半小时postingestion肝脏化学ALT 16 U / L,高山63 U / L, GGT 7 U / L,总胆红素11μ1.4 mol / L, INR的。水杨酸浓度和乙醇< 0.07更易/ L < 2毫米。心电图显示窦性心动过速,胸部x光检查是正常的。头部的CT显示没有涉及病理学和脑水肿的证据。病人有高动力性的双功能超声心动图。
她的GCS从13迅速下降到3,插管。她是治疗肾上腺素与去甲肾上腺素0.3微克/公斤/分钟和0.2微克/公斤/分钟,静脉注射碳酸氢钠。第四医学毒理学服务咨询和防治(150毫克/公斤负荷剂量超过1小时然后15毫克/公斤/人力资源3天)和fomepizole(1000毫克)管理postingestion大约三个小时。病人住进加护病房,开始间歇性血液透析postingestion大约六个小时。血液透析是考虑到病人的代谢性酸中毒,追求的意识水平下降,明显对乙酰氨基酚浓度升高,和高乳酸。执行透析与东丽Filtryzer bg - 2.1 - U(日本)透析器(Qb 300毫升/分钟和500毫升/分钟的Qd)与肝素抗凝的500 U /人力资源。不需要进行超滤。透析液钠浓度的134毫米,4.0毫米,钾钙HCO3 38毫米,1.25毫米。血清钾需要连续第四替代,除了高钾透析液,由于转移纠正代谢性酸中毒。间歇性血液透析和作用于血管的药物停止postingestion大约24和27个小时,分别用酸和碱正常化状态和一个APAP即跌破300点μmol / L(图1)。没有透析相关性并发症除了瞬态低磷酸盐血由于间隙从延长治疗。2天,她的ALT达到76 U / L, INR达到1.7。
(一)
(b)
她保持在第四NAC 15毫克/公斤/人力资源3天,直到印度卢比和ALT正常化。Fomepizole在剂量10毫克/公斤每四小时在透析和一个额外的一天在700毫克12 h。第四,患者接受3天的NAC fomepizole 2天。她提醒,面向,以下命令在24小时postadmission并成功拔管她入学的第二天。她在病情稳定后转移到精神病学住院服务为期3天的呆在重症监护室。
3所示。讨论
我们报告一名20岁的女性与对乙酰氨基酚和布洛芬的复方用药摄入发达耐火材料冲击,减少的意识水平,需要机械通气和严重代谢性酸中毒和血管加压的支持。我们病人的临床表现符合前面所描述的设置大规模的对乙酰氨基酚吞食定义为一个大于摄入对乙酰氨基酚500毫克/公斤3。我们的病人面对的特征发现大规模的对乙酰氨基酚摄入包括早期改变的意识水平和代谢性酸中毒(8小时内摄入)和乳酸浓度升高没有肝脏损伤(4]。高铁血红蛋白症,看到在我们的案例中,也被描述可能发生大规模的对乙酰氨基酚吞食和增加氧化应激的结果从高(APAP即)接触(4]。
防治(NAC)一直是建立对乙酰氨基酚肝毒性的预防治疗自1970年代(5,6]。虽然大多数情况下对乙酰氨基酚毒性恢复NAC治疗,在大规模的对乙酰氨基酚吞食,NAC可能不够(7]。几个案例报告凸显了急性肝损伤和肝毒性的发展尽管适当的治疗与南汽在大规模的对乙酰氨基酚吞食的设置(8- - - - - -10]。727年一个回顾性队列研究招生的急性毒性APAP即吞食发生在不到2个小时,静脉NAC是摄入的24小时内服用,患者更高浓度的APAP即在医院表示急性肝损伤( U / L和双进气值)和肝毒性( U / L)中占相当大的比例比初始APAP即浓度较低的患者尽管与标准又将静脉NAC注入适当的治疗方案(9]。额外的治疗干预措施,诸如fomepizole和体外清除一直在利用大规模的对乙酰氨基酚吞食的治疗(11- - - - - -13]。
也称为fomepizole 4-Methylpyrazole,乙醇脱氢酶竞争对手(14)和CYP2E1的有效抑制剂,主要同工酶对乙酰氨基酚代谢NAPQI (15]。除了抑制CYP2E1, fomepizole抑制c-jun n端激酶(物)通路负责线粒体功能障碍(16,17]。体外研究与人类肝细胞和体内小鼠模型表明,cotreatment fomepizole和对乙酰氨基酚王亚南效果和降低血浆丙氨酸转氨酶浓度和降低肝细胞坏死(15]。康等人招募了另外五名健康的志愿者在交叉试验研究对乙酰氨基酚的抑制CYP2E1代谢后管理单个supratherapeutic口服剂量80毫克/公斤的APAP即fomepizole 15毫克/公斤(18]。减少尿液和血浆浓度对乙酰氨基酚的氧化代谢产物被发现在所有参与者管理fomepizole [18]。已报告的副作用fomepizole 50上市后调查报告的不良反应,由36个患者共有536名患者(7%)接受fomepizole首次涉嫌有毒酒精摄入(19]。最常报道的不良反应是当地网站输液反应和无症状的海拔在血清转氨酶报道中断fomepizole由于这些不良反应(19]。广泛的临床数据的有效性fomepizole对乙酰氨基酚的毒性仍然稀少。在一系列的6例接受fomepizole由于持续的对乙酰氨基酚的浓度水平升高的风险水平发展中肝脏损伤,Rampon等人记录的成功管理六个儿童和成人患者的NAC治疗和fomepizole没有肝脏损伤(20.]。决定在这些患者使用fomepizole是因为持续的升高[APAP即]尽管静脉NAC治疗。在我们的案例中,病人管理fomepizole和NAC对乙酰氨基酚摄入后早期临床严重程度表示。尽管快速干预,发展由于耐火代谢性酸中毒的临床恶化迫使对乙酰氨基酚的体外清除。
对乙酰氨基酚的物理化学和毒性动力学性质使它服从由间歇性血液透析清除,特别是其低分子量151 Da,低蛋白结合,体积小的分布的0.9 - -1.0 L /公斤3。的体外治疗中毒(EXTRIP)工作组制定了指导方针的迹象表明血液透析的设置大规模的对乙酰氨基酚摄入(3]。当前的建议EXTRIP工作组建议体外清除设置的严重的对乙酰氨基酚中毒,定义为(APAP即)大于5960μmol / L与南京政府,一个改变了的意识水平,代谢性酸中毒,乳酸浓度升高(3]。
还不清楚什么是降低血液透析(APAP即)阈值起始导致足够的对乙酰氨基酚间隙影响临床结果。南汽的谷胱甘肽商店进行清除活性氧和仍然是对乙酰氨基酚中毒的临床管理的基石;因此,南汽的后果间隙必须考虑通过血液透析。Ghannoum等人报道的成功管理的一个18岁的女性呈现早期线粒体功能障碍与对乙酰氨基酚毒性需要血液透析。在他们的情况下,他们报告高dialyzability NAC药物间隙为190.3毫升/分钟和17.9 g的NAC通过血液透析中删除电路(21]。以前的文献表明,多达50%的NAC经历间隙与间歇性血液透析(22]。经验fomepizole乙二醇中毒患者也表明,fomepizole容易增加间隙通过血液透析fomepizole消除高达45%的透析液在两个报告病例(23]。目前,没有特定的剂量调整的指导建议设置fomepizole或NAC的间歇性血液透析。我们的病人管理的NAC注入剂量15毫克/公斤/人力资源占南汽的总量预测被血液透析,以及增加的频率fomepizole剂量每4小时占被透析。
我们的病人还需要钾替代在她的血液透析治疗尽管透析液浴中钾浓度高,可能与kaliuresis从醛固酮活动增加远端小管从acetaminophen-induced肾血管收缩,由于环氧合酶(COX)抑制[24]。然而,病人的可能贡献巨大的布洛芬摄入严重代谢性酸中毒的表现和kaliuresis不容忽视。在有毒剂量的布洛芬定义为大于300毫克/公斤,布洛芬的毒性可导致严重的代谢性酸中毒,昏迷,肾功能衰竭由于酸性代谢产物的积累和肾小管酸中毒促进低钾血(25]。
4所示。限制
我们的病例报告增加了文献表明考虑辅助治疗早期干预的重要性在大规模的对乙酰氨基酚毒性包括fomepizole南汽和/或体外消除对乙酰氨基酚。然而,也有一些局限性承认在这种情况下。我们的病人提出了与复方用药过量,包括布洛芬的大于300毫克/公斤。除了大量的对乙酰氨基酚过量,她生化高阴离子间隙代谢性酸中毒和减少的意识水平也可能与布洛芬。布洛芬是高度蛋白结合的,血液透析效用有限然而可能有助于消除在酸碱正常化异常(26]。我们的病人出现异常,不会临床预期设定的大规模的布洛芬毒性包括高铁血红蛋白浓度很高。这表明,对乙酰氨基酚是可能的临床表现主要因素。因此,在我们的例子中,它不能被断言与完整的确定性,三联疗法的结合与南汽,fomepizole,体外消除这些疗法优于不同组合的可能贡献从布洛芬毒性代谢性酸中毒。
5。结论
本例中大规模的对乙酰氨基酚过量了线粒体功能障碍的早期系统性后果以及如何快速和积极干预与南汽fomepizole,间歇性血液透析可以有效的辅助治疗方法在这种情况下的管理。尽管很大程度上临床数据支持使用fomepizole,适当的临床情况下可能保证其使用。血液透析是一个额外的辅助治疗选择在严重的情况下,但临床医生必须认识到承担的药代动力学变化在南汽和fomepizole间隙使用时可能发生的。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。