文摘

客观的。Postpneumonectomy患者可能产生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。有一个缺乏数据的优化管理对postpneumonectomy病人机械通气。食管球囊压力监测已经使用在传统ARDS患者呼气末正压通气(偷看)和最小化transpulmonary开车压力( ),但其临床使用以前没有在肺切除术后患者患者行描述和验证。本报告的主要目的是描述的潜在临床应用食管压力监控管理postpneumonectomy ARDS患者。设计。病例报告。设置。外科重症监护病房(ICU)的大学附属教学医院。病人。28岁的病人参与机动车碰撞,右主支气管损伤,需要右侧肺稳定病情。在围手术期阶段,他们随后与机械通气相关肺炎发达,重要的累积积极液体平衡和ARDS。干预措施。容易定位和神经肌肉阻滞发起。直接通风管理的食管插入气球。测量及主要结果。 一直在3.6毫升/公斤PBW, 在≤14厘米H2啊,和高原压力在≤30厘米H2o .肺合规测量是37 mL / cm H2o .偷看是优化维护end-inspiratory transpulmonary cm H2O,呼气 0到5厘米之间2o .最大 测量是11厘米H2O在照顾这个病人。病人改善食管balloon-directed通风机管理和最终从机械通气中解放出来。结论。最优目标 在postpneumonectomy病人仍然未知。然而,postpneumonectomy ARDS患者可能受益于非常低 和优化的窥视。我们将演示的应用食管球囊压力监测,临床医生可能使用限制有害在肺切除术后ARDS患者患者行通风和改善结果。然而,食管球囊压力监测在这病人没有被广泛验证。

1。背景

肺切除术可能是唯一手术选择在某些肺癌患者,支气管扩张、肺出血、创伤(1]。肺切除术后,约5 - 10%的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)在围手术期阶段2,3]。之前的研究描述了开发ARDS的风险最高,右侧肺,多个病人的共病,大积极的液体平衡,和更高的潮汐卷在侧通风(3- - - - - -5]。

据几位国际急救护理社会,传统严重ARDS患者的管理包括使用低潮汐卷( )通风在4 - 8毫升/公斤体重预测(PBW)防止ventilator-induced肺损伤(VILI),易于定位,神经肌肉阻滞,venovenous体外膜肺氧合(VV-ECMO) [6,7]。然而,在肺切除术后ARDS患者行最优通风策略仍然是未知的,仍然是一个缺乏数据的临床设置。死亡率与postpneumonectomy ARDS是相当高的,与观察性研究描述死亡率从30到80% (2,4,8]。战略管理postpneumonectomy ARDS包括低的使用 通风,可能低至3毫升/公斤PBW在某些案例报告;然而,呼气末正压通气的理想设置(偷看)和 仍然是未知的(8- - - - - -10]。

食管球囊压力监测已经被临床医生指导机械通气在传统ARDS设置偷看,避免VILI,最小化transpulmonary开车压力( )。然而,其在肺切除术后患者患者行临床使用尚未报道。在这个病例报告中,我们描述ARDS肺切除术后的发展和后续通风机管理与额外的指导从食管气球。本研究的主要目的是描述的潜在临床应用的使用在肺切除术后患者患者行食管球囊压力监测。

2。案例展示

一名28岁的男子(身高194厘米,PBW 88公斤),没有以前的医疗条件卷入了一场单车碰撞导致退出。他最初的格拉斯哥昏迷评分(GCS)得分12岁当救护人员赶到时,后来恶化到3到达急诊室的三级保健创伤中心。在体检,他降低了空气进入正确的胸部和擦伤,皮下气肿,明显的血氧不足nonrebreather面具。在医疗点超声波,没有肺滑动在右胸被确认。由于巨大的血氧不足,他插管。胸管插入到右胸膜空间,右边第二个插入胸管由于持续的空气泄漏。

右边的血氧不足坚持大量漏气和实质性的困难与机械通气低回报 。一个重要bronchopleural瘘或支气管损伤被怀疑。与double-lumen选择性隔离后的肺气管内管,病人的病情稳定足以执行计算机断层扫描(CT)扫描。CT扫描证实存在大的右侧气胸,广泛的纵隔气肿,右侧肺挫伤、皮下气肿,和众多双边肋骨骨折。其他伤害包括稳定的T4和T5椎体骨折不稳定,小6毫米硬膜下出血,左肾上腺损伤。Postadmission,严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)测试也和执行是负面的。他的临床参数和呼吸机设置在他的重症监护室(ICU)保持总结在表1。

表1
患者临床特点和呼吸机参数在重症监护室。

病人被送往手术室后,诊断为右主支气管破裂术中支气管镜检查。右开胸后外侧进行初始尝试修复损伤,但由于持续的病人不稳定,右袖肺切除术。的情况下,double-lumen气管内管改为单腔管,和病人被转移到加护病房。减少后续头部的CT扫描显示硬膜下出血的大小为3毫米,和后续的胸片显示发展的肺不张,左下叶(图不透明1)。


图1
胸片在术后一天# 1。

术后一天(POD) # 3,他T2-T7行后路融合。解放从通风机未遂;然而,病人无法摆脱由于分泌物和粘液堵塞需要支气管镜检查和气管支气管的个人卫生。他随后被诊断出患有一种流感嗜血杆菌ventilator-associated肺炎(VAP),开始对头孢曲松钠POD # 4。由豆荚# 8,病人恶化了左路的透明,最终诊断为ARDS,使用柏林定义除了双边混浊胸部成像由于缺乏一个肺(图2)[11]。进一步痰文化和敏感性进行阳性加德纳菌属鞘突。随后,他的抗生素被改为piperacillin-tazobactam,莫西沙星。


图2
胸部术后天# 11。

他发展到恶化的低氧血症和高碳酸血症。因此,他镇静地里士满Agitation-Sedation规模(ras) 4到5分。他的PaO的豆荚# 11日2/ FiO2(P / F)比例保持在100年代低尽管镇静,证据的过程中。VILI进一步减少,病人开始神经肌肉阻滞,成人食管气球(CooperSurgical、康涅狄格、美国)插入、发起和容易定位。消极的流体与呋喃苯胺酸达到平衡。容易定位和优化后呼气末正压通气(偷看),病情稳定。驾驶他的气道压力( )保持低于14厘米H2O和食管气球监视被用来维持end-inspiratory transpulmonary压力( )小于15厘米H2O和呼气末 0到5厘米之间2O。

病人进一步改进和气管造口在豆荚# 18日。他被吊舱从通风机中解放出来# 25和decannulated POD # 32。在圆荚体# 35岁,他出院回家。一个月后,他在创伤了诊所和他在做移动。他没有呼吸问题,并致力于改善肌肉力量。

3所示。讨论

在这项研究中,我们报告一个病人谁开发ARDS右全肺切除术后创伤性右主支气管损伤。他的发展中ARDS的风险因素包括VAP的存在,大量累积积极液体平衡,肺挫伤继发于创伤,和最近的右全肺切除术。在他ARDS的管理与传统策略,他不断恶化的过程中,非同步呼吸患者低氧血症和进一步增加病人的风险造成的肺损伤(P-SILI)。P-SILI可能发生由于增加病人呼吸驱动和大 ,这可能会进一步加剧VILI [12]。因此,病人更深入地镇静,食管插入气球监测通气参数和指导机械通气。

食管气球监控被描述用于ARDS患者,但它并没有先前描述为postpneumonectomy病人或临床验证(13,14]。在ARDS患者中,测量食管压力( )作为代理平均胸腔压力( )当估算 。 ,或气道压力之间的差异( )和 ,由以下方程: 。然而,有几个假设使用 测量。身体定位、异构肺部疾病和不正确的放置食管球囊导管的可能影响 测量(15]。 可能是在设置的腹压增加,肥胖,或增加胸内的水肿(16]。肺切除术后,病人会逐渐积累postpneumonectomy流体的空间,作为 平衡身体的同侧的一侧为零,他们将因此开发减少在剩下的肺,肺的合规由于肺恶性通货膨胀(17,18]。此外,纵隔会发生转向postpneumonectomy空间,提高的侧偏侧膈(19]。因此,它可能是不清楚的 代表的设置postpneumonectomy患者这些异构解剖变化。

其他异构肺模型可以提供洞察的使用 在这些情况下测量。在麻醉病人胸手术侧通风,Braunold等人描述肺合规尽管常数降低气道压力变化,在使用食管气球监控(20.]。在猪模型的单边胸壁不对称,Cortes-Puentes等人描述使用的不敏感 全球变化来检测肺内存在单侧胸腔积液时(21]。而postpneumonectomy病人可能没有相同的生理这些例子,这些研究说明潜在的使用限制 作为代理 ,在异构的肺或胸壁疾病的设置。另一方面,Pecchiari等人描述 在老鼠身上仍可能反映平均水平 即使在异构肺机械(22]。虽然不是表现在这种情况下,一个阻塞气道开放测试测量的比率变化压力( )可以做验证的使用 进一步测量(16]。类似的变化 在手动压缩的胸部会证明 可以用来衡量平均的变化 。

在本例中,我们使用 测量帮助补充我们临床管理减少肺压力升高有关 。我们预计胸壁倒电容会增加postpneumonectomy病人的设置类似于单方面患者胸腔积液。然而,postpneumonectomy病人还可能有更多统一的条件 ,与单边胸腔积液患者的估计 是平均在两肺。肺部的压力降到最低,我们维护 不到14厘米H2o .有趣的是,我们发现 和 似乎是相关的,这意味着可能会有临床实用程序使用一个在肺切除术后患者患者行食管气球来指导管理。我们还发现,这个患者的呼气 较高的升高,意味着一定程度的recruitability窥视这个病人。在更高的窥视18厘米H2啊,这个病人的血氧不足在可接受的通气参数大大改善 , ,和 。这些演习,我们还保持着 PBW大约3.6毫升/公斤。

然而,减少 可能会使病人严重的血碳酸过多症。postpneumonectomy病人,肺泡通气死腔附近可能发生,这是我们观察到的一个问题。我们通过减少电路解决仪器死腔长度和使用加热加湿。之前的病例报告已经发起VV-ECMO潮汐卷使用低至200毫升(约3毫升/公斤)10]。另一个案例系列启动了VV-ECMO和有针对性 4毫升/公斤PBW值 277毫升(范围105 - 367毫升)(8]。初步考虑VV-ECMO;然而,病人的病情稳定,没有实质性的酸中毒,经过优化的 和窥视额外的指导 监控。

总之,建议的方法来管理postpneumonectomy ARDS患者可能包括以下几点:(a)“超”低 目标< 4毫升/公斤PBW, (b)保守的液体管理,(c)必要时,优化的镇静神经肌肉阻断剂和(d)定位(图3)。最后,食管气球的使用进一步优化偷看,选择性肺血管舒张药和/或VV-ECMO可以考虑如果病人的血氧过低的或发展临床意义上的血碳酸过多症。


图3
建议管理方法支气管急性呼吸窘迫综合征患者。

4所示。结论

管理postpneumonectomy ARDS是复杂的,在围手术期阶段和死亡率的风险是很高的。策略来最小化VILI和P-SILI在这个阶段很重要,虽然最优通风和监控的目标是未知的。食管气球监测可能是一个额外的工具,临床医生可以用在这个临床场景中限制有害的通风,偷看,改善病人的结果。进一步的研究和验证在肺切除术后患者患者行食管气球测量可能是必要的。

缩写

: 开车气道压力
: Transpulmonary开车压力
ARDS: 急性呼吸窘迫综合征
CT: 计算机断层扫描
CXR: 胸片
ECMO: 体外膜肺氧合
gc: 格拉斯哥昏迷评分
加护病房: 重症监护室
P / F: PaO2/ FiO2比
窥: 呼气末正压通气
: 气道压力
: 食管压力
: Transpulmonary压力
: 胸腔的压力
: 高原压力
P-SILI: 病人自诱导的肺损伤
特许经销商: Ventilator-associated肺炎
VILI: Ventilator-induced肺损伤
: 潮汐卷。

伦理批准

伦理批准被认为是免除通过萨斯喀彻温省卫生权威研究伦理委员会(REB 20 - 83)。

直接从患者获得患者的知情同意。

的利益冲突

没有利益冲突声明。

作者的贡献

ES和JL帮助学习概念和设计和起草的手稿。ES帮助在数据的采集。ES、JL SZ、小和JJR有助于解释数据和关键的审查和修订手稿。

确认

作者感谢马克穆雷Regina总医院呼吸服务部的帮助他在食管球囊导管提供细节。