ICU神经肌肉阻滞的考虑:1例报告并文献复习

抽象

重症监护室(ICU)经常使用神经肌肉阻断剂，以促进急性呼吸窘迫综合征和患者-呼吸机不同步患者的机械通气。然而，长时间的神经肌肉阻滞与icu获得性无力等不良反应有关。然而，在重症监护病房中，残留的神经肌肉阻滞没有得到常规监测，因此，这一现象可能没有得到认识和低估。我们报告一个病例，其中一个不寻常的延长效应的神经肌肉封锁后，看到停止药物，这说明复杂性的神经肌肉封锁在ICU。我们主张在ICU中使用四次训练的测量方法，当考虑到持续的神经肌肉阻滞时，推荐危重症患者使用顺阿曲库铵，而不是罗库溴铵，因为他们的药动学不同，并建议一旦选择开始神经肌肉阻滞后的后续策略。

1.简介

神经肌肉阻断剂（肌松药）在重症监护病房（ICU），用于各种适应症中使用，例如，以促进在哮喘持续状态的治疗中插管，并促进患者机械通气与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。所述ACURASYS试验通过帕帕江等人。[1发现持续的神经肌肉阻断对ARDS患者的死亡率有积极作用。这导致ICU中持续NMBAs的使用增加，因为目前针对成人危重症患者持续神经肌肉阻断的指南现在建议在ARDS早期开始持续NMBAs [2]。与ACURASYS试验相反，最近发表的ROSE试验发现ARDS早期持续神经肌肉阻断不能降低死亡率[3]。此外，还与增加ICU获得虚弱和严重的心血管不良事件相关联。神经肌肉阻滞作用，因此应该谨慎并仅在其他战略已经失败选定个人使用。

神经肌肉阻滞会有残留效应。残余神经肌肉阻滞可引起术后肺部并发症[4]，包括由于舌头和喉咙肌肉组织失去协调而导致吞咽能力下降，而这有较高的误吸风险[五，6]、全身肌肉无力、通气性缺氧驱动丧失、肺不张和气道阻塞。另一个重要的并发症是意识。这些并发症可导致住院时间延长，入住ICU的几率增加3倍[7]。在危重病人，残余神经肌肉阻滞的后果都没有受到调查;但是，它是合理的假设类似长期输液的风险。

（剩余）的神经肌肉阻滞的程度可以通过测量外周神经刺激神经肌肉反应，例如，与列车的四（TOF）测量来确定。在TOF刺激，四个刺激被以0.5秒的间隔传送，和神经支配肌肉的响应进行评估。与神经肌肉阻滞的深度增加，此响应（抽搐）在力减小。当存在于TOF刺激无反应，深神经肌肉阻滞可以存在，其强度可以使用强直后计数（PTC）来测量。During a PTC measurement, a 5-second tetanic stimulus of 50 Hz is administered, followed by a series of single twitch stimuli delivered at 1 Hz for 20 seconds. A response to this stimulation will be seen in the early stages of recovery [8]。尽管在ICU中经常使用的肌松药，它是没有衡量TOF或PTC危重，因此，残留的神经肌肉阻滞可能是无法识别和漏报常见的做法。

我们提出的情况，说明了复杂性的持续神经肌肉封锁的危重病人。此外，我们回顾了神经肌肉阻滞在ICU的文献和药动学，并提出了一种后续策略，一旦选择开始神经肌肉阻滞。

2.病例报告

一名76岁的女子被送往我们的化脓性椎间盘炎ICU，由于金黄色葡萄球菌不明原因的菌血症，并发硬膜外脓肿，为此她接受了椎板切除术，随后引流脓肿。她的病史包括冠状动脉旁路移植和高血压。在手术后的几天，她出现了机械通气困难的呼吸机获得性肺炎(VAP)，表现为患者-呼吸机不同步，如反向触发。咪达唑仑、舒芬太尼、异丙酚深度镇静无明显改善，决定罗库溴铵开始持续神经肌肉阻滞。虽然这确实改善了通气的质量，但我们确实发现了神经肌肉阻滞的广泛残留效应。

于48小时持续输注之后，罗库溴铵被停止。以排除任何形式残留的神经肌肉阻滞，TOF和PTC测量由刺激尺神经执行的罗库溴铵停止后5小时。TOF反应是零，并且没有运动反应可以从PTC刺激或者被引起。得出的结论是，仍有残余神经肌肉阻滞作用，因此，镇静继续。

第二天，罗库溴铵的戒烟22小时后，两种测量再次不变的条件下进行。结果是相似的：TOF响应仍然为零，且对PTC刺激无反应。

持续输注罗库溴铵约60小时后，TOF仍然极低，但这一次，PTC刺激产生了明显的运动反应，包括几次明显消退的抽搐。因此，我们静脉注射500 mg sugammadex，并将其分为两剂，对抗罗库溴铵，之后TOF比例上升至94%。

第二天早晨，飞行时间比已经下降到4％，再没有干预的情况，由于recurarization。重复测量5个小时后，它已经上升到92％的不进行干预，在其镇静成功停止。

3.讨论

3.1。非去极化神经肌肉阻断剂

非去极化肌松药结合到骨骼肌突触后烟碱受体的α亚基，妨碍乙酰胆碱结合受体和去极化细胞和从而抑制肌肉收缩。它们可分为两类：benzylisoquinolinium（例如，阿曲库铵和cisatracurium）和氨基甾体化合物（例如，罗库溴铵，维库溴铵，和泮库溴铵）。在ICU，氨基甾体化合物更常用的比它们的benzylisoquinolinium同行，基于与该药物在医师熟悉[9]。不像benzylisoquinolium肌松药，肌松药氨基甾体可以与sugammadex，以高亲和力选择性结合剂所拮抗。Sugammadex封装氨基甾NMBA，否定它的作用[10]。

3.2。药物动力学的Rocuronium

就像所有神经肌肉阻滞剂，罗库溴铵经静脉给药，因为它不是有效的口服。它是快速分布遍及全身，以下的三个隔室模型中的氨基甾体化合物。迅速分布半衰期为1至2分钟，而较慢的分布半衰期是14-18分钟。It has a volume of distribution of 0.21–0.27 l/kg in the adult population, which decreases slightly in the elderly population. Protein binding is approximately 30%. Rocuronium is partially metabolized to the active metabolite 17-desacetyl-rocuronium, which is approximately 20 times less potent than rocuronium itself. Elimination half-life varies between 60 and 90 minutes. The primary route for excretion is biliary, whereas 33–47% of rocuronium is excreted unchanged in urine.

3.3。药物动力学的Cisatracurium

Cisatracurium是benzylisoquinolinium化合物。这是更有利的特性阿曲库铵的异构体：它是四倍更有效，不会引起组胺释放，并没有直接的心血管作用。它有一个较短的发病，与1-2分钟内的峰值。It has a volume of distribution of 0.145 l/kg, and it is mainly metabolized through Hofmann elimination, with a plasma elimination half-life of 22 minutes. Renal and hepatic metabolism is negligible; however, the inactive metabolites are excreted renally. With 40–90 minutes, its duration of action is slightly longer than atracurium.

3.4。四岁的小火车在危重症中

目前，《成人危重症患者持续神经肌肉阻滞指南》建议不单独使用TOF监测神经肌肉阻滞的深度，但建议结合临床评估使用[2]。临床评估证明，然而，是相对于TOF时评估神经肌肉阻滞的深度不可靠的方法，即使在病危[11]。

如果患者的ICU获得弱点神经肌肉阻滞的深度可与末梢神经刺激被充分测量它尚不清楚[12]。ICUAW患者的TOF测量值低于非ICUAW患者。因此，对这一组患者的结果应予以仔细解释。

3.5。危重神经肌肉阻滞

虽然几个来源表明，肾功能不全不影响罗库溴铵间隙[13，14]，临床研究表明，在延长肾衰竭患者罗库溴铵神经肌​​肉的影响[15，16，尽管没有一个人接近我们的病人。肝病影响罗库溴铵的体积分布和清除，延长其作用时间[17，18]。

Circeo等人进行的一项研究[19与单器官衰竭相比，罗库溴铵在多器官衰竭(MOF)危重症患者中持续输注后显示出较长的作用。四人训练组的平均恢复时间为599分钟，而非四人训练组的平均恢复时间为230分钟。此外，MOF组只需非MOF组罗库溴铵用量的40% (0.2 mg/kg/h vs . 0.5 mg/kg/h)。

正是因此，推测罗库溴铵在我们的病人的长期影响是多方面的。She had received a continuous dose of 0.3 mg/kg/hour twice the recommended maintenance dose of 0.1–0.15 mg/kg/hour. Her volume of distribution would have been increased as a result of excessive fluid administration due to prior shock as well as profound hypoalbuminemia (13 g/L, normal range 35–45 g/L), causing a prolonged distribution half-life. She showed signs of hepatic injury, with slight increases in transaminase levels (ALT 49 U/L and AST 184 U/L), elevated yGT (417 U/L), AF (319 U/L) and bilirubin levels (direct 43 umol/L, total 44 umol/L), attributed to high dose flucloxacillin as liver and biliary pathology was excluded on ultrasound, but no signs of liver failure as her glucose levels, platelet count, and coagulation panel were normal. And she had profound renal impairment (GFR <10 ml/min) for which continuous renal replacement therapy was started. Both could contribute to a decrease in rocuronium clearance, causing a prolonged clinical effect.

sugammadex的管理和随后的神经肌肉阻滞的逆转证实了我们对残留神经肌肉阻滞的怀疑。由于sugammadex主要是肾性清除，其半衰期在肾功能障碍中增加，可能导致rocuroniu -sugammadex复合物在系统中循环时间更长。然而，这些复合物的解离率非常低，因此几乎不需要考虑递归。此外，逆转率是迅速和有效的患者与正常肾功能。[20]。

4。结论

这个病例说明了罗库溴铵在危重症患者中的复杂药动学，特别是当作为连续输注给药时，其临床效果出人意料地延长。结合近期ROSE试验的发现，我们强烈建议在ICU一般情况下有节制地使用持续的神经肌肉阻滞，并建议考虑使用间歇给药。然而，如果选择开始持续的神经肌肉阻断，我们强烈建议在持续输注和停药后监测TOF水平。我们进一步建议在这些情况下选择顺阿曲库铵，而不是类固醇类的NMBA，如罗库溴铵，因为它们在危重病人中更有利的药动学。

4.1。建议的策略及建议

对于快速序列诱导，我们推荐一种基于类固醇的NMBA，如罗库溴铵，因为它的快速启动和可能拮抗其作用的sugammadex。

如果考虑持续的神经肌肉阻滞，则（1）考虑其他策略（一个）更深层次的镇静（b）中优化过程同步（C）其他人（2）考虑间歇药丸代替(3)考虑你的病人:如果多器官功能衰竭，那么（一个）用TOF监控效果（b）中选择cisatracurium过的氨基甾NMBA(4)考虑监测所有患者的TOF水平(5)如果药物停止后观察到延长的效果，考虑具有sugammadex拮抗如果被选择的氨基甾体（罗库溴铵，维库溴铵，潘库溴铵或）。记住，由于其分布，这可能需要重复。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

参考

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