CRICC 在急救护理案例报告 2090 - 6439 2090 - 6420 Hindawi 10.1155 / 2020/8780979 8780979 病例报告 考虑在ICU的神经肌肉阻滞:病例报告和文献回顾 https://orcid.org/0000 - 0002 - 4134 - 0242 Workum 杰西卡·D。 1 2 詹森 斯蒂芬妮H.V. 1 3 Touw 雨果前作空。 1 韦克斯曼 肯尼斯·S。 1 重症监护部门 内梅亨大学医学中心 基尔特•Grooteplein Zuid 6525 奈梅亨 荷兰 radboudumc.nl 2 临床药理学系 内梅亨大学医学中心 基尔特•Grooteplein Zuid 6525 奈梅亨 荷兰 radboudumc.nl 3 美国麻醉学 内梅亨大学医学中心 基尔特•Grooteplein Zuid 6525 奈梅亨 荷兰 radboudumc.nl 2020年 7 3 2020年 2020年 01 01 2020年 09年 02 2020年 13 02 2020年 7 3 2020年 2020年 版权©2020杰西卡·d·Workum et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

神经肌肉阻断剂经常用于重症监护室(ICU)促进机械通气在急性呼吸窘迫综合征患者和过程不同步。然而,长期的神经肌肉阻滞与副作用如ICU-acquired弱点有关。残余神经肌肉封锁是,然而,不定期监测重症监护室,这样,这种现象可能未被低估了。我们报告的一个案件中,一个不寻常的长时间的神经肌肉阻滞效应被认为戒烟的药物后,这说明神经肌肉阻滞在ICU的复杂性。我们提倡使用train-of-four测量在ICU,建议选择在rocuronium cisatracurium危重病人由于其药物动力学当被认为是连续的神经肌肉阻断剂,并提出后续策略一旦开始神经肌肉阻滞已经作出了选择。

 1。介绍

神经肌肉阻断剂(NMBAs)用于重症监护室(ICU)各种迹象,例如,促进插管治疗哮喘持续状态和促进患者机械通气在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。由Papazian ACURASYS试验等。 1)发现了一个有益的连续的神经肌肉阻滞效应在ARDS患者的死亡率。这导致增加使用连续NMBAs ICU,作为当前的指导方针持续神经肌肉阻滞成人危重病人现在建议开始连续NMBAs在ARDS的早期( 2]。相反ACURASYS试验,最近出版的玫瑰试验没有发现降低死亡率在ARDS早期连续神经肌肉阻断剂 3]。此外,它与增加ICU-acquired虚弱和严重不良心血管事件。因此,神经肌肉阻滞应该谨慎使用,只有在个人选择其他策略失败了。

神经肌肉阻滞可以有残留的影响。会导致术后肺部并发症(残余神经肌肉阻断剂 4),从一个吞咽能力减少了舌头和喉咙的肌肉组织的协调,风险更高的愿望( 5, 6),一般的肌肉无力,丧失通气缺氧驱动,肺不张,气道阻塞。另外一个重要的并发症是意识。这些并发症可导致住院时间,增加三倍高机会承认ICU ( 7]。在危重病人,没有残余神经肌肉阻断剂研究的后果;然而,它是合理的假设类似长期输液的风险。

(残余)神经肌肉阻滞的程度可以通过测量确定周围神经刺激神经肌肉反应,例如,train-of-four (TOF)测量。TOF刺激期间,四个刺激在0.5秒的间隔,并评估的支配肌肉的反应。越来越深的神经肌肉封锁,这个响应(抽搐)降低。TOF刺激没有反应时,可能出现深神经肌肉阻断剂,它的强度可以使用posttetanic计数测量(PTC)。在PTC测量,5秒钟50 Hz的强直刺激管理里面,紧随其后的是一系列的单一抽动刺激在1赫兹,持续20秒。这种刺激会在经济复苏的早期阶段( 8]。尽管NMBAs在ICU的频繁使用,尚不常见的做法来衡量TOF或PTC病危,残余神经肌肉阻滞可能未被低估了。

我们提出一个案例,说明了在一个连续的神经肌肉阻断剂的复杂危重病人。此外,我们回顾文献和神经肌肉阻滞药物动力学的ICU并提出后续策略,一旦选择了神经肌肉开始封锁。

 2。病例报告

一名76岁的妇女被承认我们与化脓性spondylodiscitis ICU,由于 金黄色葡萄球菌菌血症与未知的焦点,复杂的硬膜外脓肿,她收到了椎板切除术与后续排水的脓肿。她的病史包括冠状动脉搭桥和高血压。手术之后,她发达ventilator-acquired肺炎(VAP)机械通气与困难,所表达的过程不像扭转触发。深镇静与咪达唑仑、sufentanyl和异丙酚没有改善,这是决定开始连续的神经肌肉与rocuronium封锁。虽然这并提高通风质量,我们确实发现广泛的神经肌肉阻滞的剩余效应。

经过48小时的连续注入,rocuronium停止。排除任何形式的残余神经肌肉封锁,TOF和PTC的测量进行了5个小时后停止rocuronium的尺骨神经刺激。TOF反应是零,没有电机响应可以从PTC刺激引起。得出结论,仍有残余神经肌肉封锁,因此镇静继续。

第二天,22小时停止rocuronium后,测量都是在不变的条件下再次执行。结果是类似的:TOF反应仍然是零,在PTC刺激没有反应。

大约60小时后停止连续rocuronium输液,TOF仍然不可估量低,但这一次,PTC刺激给一个明确的运动反应,包括几抽搐明显消退。因此,我们给杰克逊静脉注射500毫克sugammadex分成两个剂量与rocuronium,随后之后TOF比率上升至94%。

第二天早上,再次TOF比率已经下降到4%由于recurarization没有干预。测量重复5小时后,它已上升到92%不干预,镇静的成功了。

 3所示。讨论 3.1。去极化神经肌肉阻断剂

去极化NMBAs绑定到骨骼肌的alpha-subunit突触后烟碱受体,阻止乙酰胆碱结合受体和细胞去极化,从而抑制肌肉收缩。他们可以分为两类:benzylisoquinolinium(例如,阿曲库,cisatracurium)和aminosteroid化合物(例如,rocuronium,维库,泮库)。在ICU, aminosteroid化合物比benzylisoquinolinium同行更常用,基于熟悉的医生与制药 9]。与benzylisoquinolium NMBAs, aminosteroid NMBAs sugammadex可以得罪,选择性与高亲和力粘合剂。Sugammadex封装了aminosteroid NMBA,否定其效果 10]。

 3.2。药物动力学的Rocuronium

像所有的神经肌肉阻滞剂,rocuronium静脉注射给药,因为它不是有效的口头。它是一种aminosteroid化合物迅速分布全身,三室模型。快速分布半衰期是1到2分钟,而分布较慢,半衰期是14 - 18分钟。它的体积分布的成年人口0.21 - -0.27 l /公斤,略有减少老年人口。蛋白质绑定是大约30%。Rocuronium部分代谢活性代谢物17-desacetyl-rocuronium,强有力的大约20倍低于Rocuronium本身。消除半衰期不同60至90分钟。胆汁排泄的主要途径,而33 - 47%的rocuronium尿液排泄不变。

 3.3。药物动力学的Cisatracurium

Cisatracurium benzylisoquinolinium化合物。它是阿曲库的异构体更有利的特点:它是四倍的,不会引起组胺释放,和没有直接的心血管效应。它有一个短的开始,在1 - 2分钟内达到顶峰。它有一个体积分布的0.145 l /公斤,它主要是通过霍夫曼消除代谢,消除血浆半衰期为22分钟。肾和肝代谢可以忽略不计;然而,不活跃的代谢产物排泄肾。40 - 90分钟,其行动的持续时间比阿曲库略长。

 3.4。Train-of-Four病危

目前,持续的神经肌肉阻滞的指导成人危重病人建议对监测神经肌肉阻滞的深度TOF不能单独使用,但建议使用它与临床评估( 2]。临床评估证明,然而,是一个不可靠的方法来评估神经肌肉阻滞的深度与TOF相比,即使在重病( 11]。

,目前还不清楚如果患者神经肌肉阻滞的深度ICU-acquired弱点能够充分地度量与周围神经刺激( 12]。TOF测量较低比那些没有ICUAW患者。因此,结果应该被小心翼翼的这组病人。

 3.5。神经肌肉阻滞的病危

尽管一些消息人士表示,肾功能不全不损害rocuronium间隙( 13, 14),临床研究显示长期神经肌肉的影响rocuronium肾功能衰竭患者( 15, 16),尽管没有接近我们的病人。肝脏疾病影响rocuronium体积的分布和间隙,增加其效果的持续时间( 17, 18]。

一项研究由Circeo et al。 19)显示出深刻的长期效应rocuronium连续灌注后危重患者多器官功能衰竭(MOF)相比单一器官衰竭。平均恢复时间,测量train-of-four,财政部集团是599分钟和230分钟non-MOF组。此外,财政部组织只需要40%的rocuronium使用量non-MOF组(0.2毫克/公斤/小时和0.5毫克/公斤/小时)。

因此,假定rocuronium的长期效应在我们的病人是多因素疾病。她收到了一个连续的两倍剂量的0.3毫克/公斤/小时推荐维持剂量的0.1 - -0.15毫克/公斤/小时。她的体积分布是由于过度增加液体管理由于之前冲击以及深刻的低白蛋白血症(13 g / L,正常范围35 - 45 g / L),导致长期分布半衰期。她有肝脏损伤的迹象,转氨酶水平轻微上升的(ALT 49 U / L和AST 184 U / L),高架yGT (417 U / L), AF (319 U / L)和胆红素水平(直接43 umol / L,总共44 umol / L),归因于高剂量氟氯西林肝和胆病理被排除在超声波,但没有肝衰竭的迹象,她的血糖水平,血小板计数、凝血面板是正常的。她深刻的肾小球滤过率(GFR)肾功能损害(< 10毫升/分钟)连续肾脏替代治疗就开始了。都可能导致rocuronium间隙减少,造成长时间的临床效果。

sugammadex及其政府随后证实了我们的怀疑逆转神经肌肉阻断剂残余神经肌肉封锁。sugammadex主要是肾清除,其半衰期增加肾脏功能障碍,可能导致rocuronium-sugammadex复合物循环再系统中。然而,这些复合物分离率很低,所以几乎没有没有recurarization的担忧。此外,逆转率一样迅速和有效在肾功能正常的患者。( 20.]。

 4所示。结论

这个例子说明了复杂的药物动力学rocuronium病危,尤其是当管理连续注入,出人意料的长期临床效果。加上玫瑰试验的最新发现,我们强烈建议限制使用连续的神经肌肉锻炼封锁在ICU一般建议考虑使用间歇丸。但是,如果选择了开始连续的神经肌肉阻滞,我们强烈建议在连续输注和监测TOF水平后戒烟的药物。我们另外建议选择cisatracurium steroid-based NMBA像rocuronium在这些情况下,由于他们更有利的危重患者的药物动力学。

4.1。提出策略和建议

快速序列感应,我们建议一个steroid-based NMBA rocuronium一样,由于其发病迅速,可能与sugammadex对抗它的影响。

如果是连续的神经肌肉阻断剂,那么

考虑其他策略

更深层次的镇静

优化过程同步

其他人

考虑间歇丸相反

考虑你的病人:如果多个器官衰竭

用TOF监视效果

选择cisatracurium一aminosteroid NMBA

考虑在所有患者监测TOF水平

如果长时间停止后观察药物的影响,考虑与sugammadex如果得罪aminosteroid (rocuronium,维库,或双)被选中。注意,由于他们的分布,这可能需要重复。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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