粟粒疹的肺结核呈现与ARDS和冲击:病例报告和挑战在当前管理和诊断

文摘

粟粒疹的肺结核,并发ARDS和脓毒性休克,这种疾病是一种罕见的和致命的。在这里,我们提出一个这样的病人,我们讨论后的管理肺结核在ICU和可能面临的一些挑战。年轻女性HIV阴性呈现给我们的一种急性恶化气短的历史背景的减肥,干咳,发烧。CXR和CT扫描显示双边粟粒状的类型的透明和病人被送进医院。在48小时内承认她成了血氧过低的插管和转移到加护病房。在那里,她经历了不断恶化的器官功能障碍和发展循环冲击。尽管不断升级的剂量的去甲肾上腺素,她继续下滑,特定的抗结核治疗前可以开始死亡。及时诊断和治疗起始的关键是改善重症结核病患者的结果。然而有许多挑战在这一过程中,特别是在综合ICU位于一个结核发病率较低的国家。

1。介绍

在全球范围内,发病率下降以及肺结核(TB)死亡人数(1]。然而这种疾病仍然是一个很大的负担超过一千万例和一百万例死亡记录(2015年1]。东南亚地区熊很大一部分的疾病负担,显著降低疾病率记录在许多西方国家1,2]。

特立尼达和多巴哥躺在加勒比海南部的发病率大约每100 000人(17例3]。结核病发病率相对较低,很少认真考虑在主要诊断,尤其是在ARDS和休克的设置,其他的诊断更有可能。

尽管结果数据显示了结核病治疗成功率为83%,表示与multiorgan ICU环境失败可以携带一个极其不良预后[1,4,5]。延误诊断和治疗开始由于缺乏识别低发病率国家的一些主要贡献者的死亡率(4,6]。

下面的案例说明了这个快速下降的年轻女性HIV阴性粟粒状的结核病患者呈现给我们的急性呼吸衰竭。病人的病情进展迅速致命的循环冲击尽管支持ICU护理。案例后,我们还讨论预后和当前ICU管理和挑战识别和管理一个结核病危重病人。

2。病例报告

一个16岁的女性被医院确诊为一周的历史逐渐恶化气短。两个多月,她描述的干咳,夜间发烧、显著的减肥,关节疼痛和疲劳。

病人曾从她当地的初级保健医生寻求治疗咳嗽和发烧这个演讲之前大约两个月。在这个时候,一个艾滋病毒检测是消极的。没有进一步随访直到她完成后续的恶化和表示在我们医院。

表示病人tachypnoeic和tachycardic, 40 bpm的呼吸速率,心率148 bpm和温度为37.8°C。她的血氧饱和度100%氧气面罩在6 L / min的血压123/85毫米汞柱。劈拍声中听到两肺字段。剩下的与病人说体检是正常的警报和导向。

紧急CXR请求显示多个粟粒状的透明分散在两肺字段(图1)。实验室结果这个时候是重要的小红细胞的贫血,白细胞增多(Hb、7.6 g / dL MCV, 76 fL,白细胞,15.4×10⁹/ L)和正常血小板计数(332×10⁹/ L)。血清肌酐和电解质极不正常。CT扫描确诊的胸部粟粒状的混浊,无纵隔和肺门淋巴结病(图1)。

鉴别诊断包括肺孢子菌肺炎,这个时候病毒/真菌性肺炎、粟粒状的肺结核、和转移性疾病。综述了病人的传染性疾病单元和内科病房转移到一个隔离的房间。

艾滋病毒快速检测了,随后被报告为负(确定™和UNI-GOLD™)。由于缺乏历史证据表明频繁的感染或免疫功能不全的状态,没有免疫测试要求。移行细胞释放试验(QuantiFERON™)也要求和病人经验开始左氧氟沙星、氟康唑、阿昔洛韦。

2天入院病人恶化(动脉血氧饱和度70% Nonrebreather面具设定在15 L / min),被转移到加护病房,气管插管,机械通气。她当时P / F值130表示温和的ARDS。初步稳定后,恶化氧化(P / F值113)促使cisatracurium丸和输液管理。病人通风使用肺保护方法的潮汐卷330毫升(6毫升/公斤),10 cmH2O隐约可见,RR 20,和35升/分钟的流量。痰液,通过气管导管抽吸导管,用于测试在供给区域公共卫生实验室。设置从70年的100%,病人的血氧饱和度保持在85%至90%之间。

进一步询问患者的父母,据透露,她与一位相对未知的干咳,但长时间的持续时间。没有结核病测试或确认在家庭中完成的。

病人入院第三天指出,与地图的低血压的< 60毫米汞柱,持续发热的。多个polygeline流体丸有和注入去甲肾上腺素就开始了。她的病情继续恶化,去甲肾上腺素剂量增加到50 ug /分钟的马克斯。尽管本患者的低血压坚持和她发展一个致命的心脏骤停在早期的第四天。

她死后不久,核酸扩增(爱视宝™MTB / RIF]结果从她的痰变得可用,这是积极的结核分枝杆菌没有利福平抗性被发现。没有进行涂片镜检或文化。之前要求QuantiFERON测试后处理问题和建议重新测试。

晚上在她死之前,决定了对公开经验开始治疗;然而由于其罕见的演讲在我们地区医院,没有药物保存在股票和他们必须来自我们当地的结核病治疗中心。不幸的是,抢占这个病人的死亡。

3所示。讨论

3.1。预后

粟粒状的结核病被描述为一种传播结核病,结果从淋巴和血液传播结核重点和总是致命的如果不及时治疗(8]。最近的数据从低到中度的结核病发病率的国家显示粟粒状的结核病患者治疗(14%的死亡率9]。然而,ARDS死亡率增加一次,感染性休克和multiorgan衰竭发展。

469年一群ARDS患者,发病率高设置,只有3.6%的病例是由于结核分枝杆菌(MTB) [10]。类似的结核分枝杆菌的发病率脓毒性休克的主要原因是不到百分之一在一个大脓毒性休克组low-moderate发病率国家(4]。虽然ARDS和感染性休克的发生率二级快艇很低在一般的ICU患者,结核病患者需要入住ICU可以发展中ARDS (> 90%5]。

Kethireddy等人表明,MTB脓毒性休克患者的死亡率是79%(在那些non-MTB感染性休克和49%)且只有一个患者接受抗结核治疗24小时后幸存下来(4]。ARDS患者二级快艇,最近的数据表明复合菌群相似的死亡率非结核ARDS;然而老研究显示死亡率MTB ARDS的60 - 88% (10- - - - - -12]。

总的来说,引用加护病房对患者死亡率的范围可以从26日至66%承认与结核病(5,6,13]。死亡率预测因子包括延迟治疗起始> 1个月,基线器官功能障碍和许多器官故障(6,10]。

3.2。诊断

在发病率低的国家,粟粒状的结核病呈现为ARDS或脓毒性休克很容易错过,特别是考虑到缺乏这些报告HIV阴性患者甚至在流行地区4,10]。然而,考虑到与延迟治疗相关死亡率高,早期诊断被证实是很重要的,这样治疗就可以立即开始。

除了历史特性,可变量,粟粒状的类型不透明可能发现超过80%的粟粒状的结核病患者(9,14]。因此,发现粟粒状的不透明应该及时快速和进一步的诊断测试,以便促进早期治疗开始。其他原因的粟粒状的不透明框中列出1。

结核病的诊断可以耗费时间和挑战性。特别是在ICU病人延迟诊断可以是致命的,一个适当的样品很难获得。标准诊断测试包括空军基地涂片镜检紧随其后的是液体和固体分枝杆菌培养(15]。分枝杆菌培养需要一个月可用,而分子技术,是在这种情况下,可以在数小时内给出结果和推荐的共识指南(15,16]。在危重病人临床高度怀疑存在传播或肺结核,应该考虑获得一个痰样本迫切分子检测和药物敏感性。

3.3。加护病房管理

高质量、支持ICU护理是至关重要的在管理结核患者器官功能障碍。粟粒状的结核病患者呈现ARDS和呼吸衰竭,特别要注意低潮汐卷通风,保守的液体管理,早期神经肌肉阻断剂的使用,和容易定位在严重的情况下16]。值得注意的气胸的风险增加肺结核会促使临床医生使用的情况下保持警惕高窥视(17]。可能较低的死亡率在最近工作Muthu等人表示这些变化的影响(10]。

在结核性脓毒性休克患者,在我们的案例中,细菌休克应遵循的标准管理。核心管理原则涉及早期使用抗生素、液体管理和升压纠正坚持hypotension-as早期目标指导协议中描述河流et al。18]。尽管当前的证据不支持严格的应用程序的早期目标指导协议,感染性休克的核心原则在管理保持不变(19]。

启动抗结核治疗ICU患者可能是一个挑战。问题包括口服吸收差,缺乏一些药物注射用药物的配方,以及肾和肝功能障碍的存在中常见的危重病人。标准治疗结核病涉及三个或更多的组合代理和通常包含异烟肼和利福平两种肝毒素的(20.]。早期的传染病专家咨询可以帮助指导有效的疗法。其他选项包括使用治疗药物监测用于危重患者口服给药时,特别是当胃排空延迟是一个问题,使用肠外氟喹诺酮类原料药和氨基糖甙类在关注肝功能异常时(20.]。

3.4。挑战在加护病房

尽管努力遏制和减少传染病的传播在加护病房,几个挑战留在隔离和护理这些病人。肺结核,尽管发病率低,也不例外。

结核病的主要传播方式是通过飞沫核,传播是非常常见的在ICU设置在气管插管,吸,支气管镜检查、痰诱导,雾化药物管理局(21]。根据疾病防治中心的说法,至少一个N95级别的气道保护应该用于任何医疗工作者进入一个房间,一个传染性肺结核病人,尤其是在这些过程中(21]。考虑可能为更高级别的呼吸防护在支气管镜检查传输的风险更高。N95口罩通常可用在大多数医疗设置;然而通常缺乏地表铺面(动力过滤呼吸器)如果进一步的保护是必要的。

大多数icu设计固定数量的负压隔离的房间。这些房间的数量依赖于函数和ICU的病例组合(22]。在ICU处理低数量的传染性很强的情况下,隔离房间号码可能非常小,而负压室坐落在ICU不足以处理危重病人。这样的房间照顾住房的标准住院活动性肺结核患者(21]。

在许多低发病率国家结核病治疗专业中心。因此,许多规模较小的医院和icu可能没有容易获得快速确认测试。同时,口头和肠外结核药物可能不是一般ICU在这些设置。所有这些导致延误在危重病人可能是致命的。

4所示。结论

ARDS和感染性休克是罕见的演讲粟粒状的结核病甚至在结核病高发国家。我们描述一个病人提出了冲击和呼吸衰竭和她后来致命的课程。除了支持器官,这些患者需要早期的抗结核治疗。粟粒状的跟踪观察成像一个危重病人器官衰竭可能保证在检测结核病分子方法,以方便及时的治疗。注射用药物的抗结核药物和飞沫传播和可用性的负压隔离房间是可以面临进一步的挑战,特别是在较小的icu。

数据访问

数据可以在请求到相应的作者。

同意

从病人的叔叔同意了。

的利益冲突

没有利益冲突的任何作者指出。

作者的贡献

Keevan辛格是一个主要的贡献者在回顾文献和写作的所有部分的手稿。Saara Hyatali回顾文献中是一个主要的贡献者和写作部分的讨论。斯坦利·吉丁斯是一个贡献者诊断和管理部分。凯文·辛格为例描述和临床课程做出了贡献。尼尔Bhagwandass为例描述和临床课程做出了贡献。所有作者同意最后的手稿。

引用

1. “全球肺结核报告,”世界卫生组织,2016年,http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/。视图:谷歌学术搜索
2. 疾病控制和预防中心”趋势肺结核——美国,”2014年,https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/data.htm。视图:谷歌学术搜索
3. 世界卫生组织,“结核病国家概况”,2015年,http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/。视图:谷歌学术搜索
4. s . Kethireddy r b光,y Mirzanejad et al .,“结核分枝杆菌脓毒性休克。”胸部,卷144,不。2、474 - 482年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. d·r·席尔瓦·d·m·Menegotto l·f·舒尔茨m . b . Gazzana和p·t·r·Dalcin“结核病需要重症监护患者的死亡率:回顾性队列研究中,“《BMC传染病》杂志,10卷,货号。2010年54岁。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. J.-R。扎哈尔,e·阿祖莱,大肠Klement et al .,“推迟ICU治疗导致死亡率严重活性肺结核和急性呼吸衰竭患者,”重症监护医学,27卷,不。3、513 - 520年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. j . Bernando“粟粒状的结核病的临床表现、诊断和治疗,”最新式的c·雷恩,艾德,现时的公司,沃尔瑟姆,质量,美国,2017年。视图:谷歌学术搜索
8. s . k . Sharma汉,a·沙玛,d . k . Mitra“粟粒状的肺结核:洞察一个古老的疾病,”《柳叶刀传染病,5卷,不。7,415 - 430年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. a·莫特·亚斯兰,t . Kuyucu et al .,“粟粒状的肺结核:Epidemiologicaland箱子系列的临床分析从温和到低结核病流行国家,“医学,卷96,不。5 p . e5875 2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. 诉Muthu, s . Dhooria a . n . Aggarwal d . Behera i s Sehgal和r·阿加瓦尔“急性呼吸窘迫综合征由于呼吸道ICU肺结核在16年期间,“危重病医学,45卷,不。10、pp. e1087-e1090, 2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. c·彭纳d·罗伯茨,d . Kunimoto j . Manfreda和r .长,“肺结核呼吸衰竭的主要原因需要机械通气,”美国呼吸和重症监护医学杂志》上,卷151,不。3我,867 - 872年,1995页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. a . r . Piqueras l . Marruecos a .阿提加斯和c·罗德里格斯,“粟粒状的结核病和成人呼吸窘迫综合症,”重症监护医学,13卷,不。3、175 - 182年,1987页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. r . erb k . Oettel m . Raffenberg h . Mauch m . Schmidt-Ioanas h .矿脉,”特征和活性肺结核患者的结果需要重症监护,”欧洲呼吸杂志,27卷,不。6,1223 - 1228年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. a·莫特m . Bilir f . Tabak et al .,“粟粒状的肺结核:临床表现,诊断和结果在38岁的成年人,“Respirology》第六卷,没有。3、217 - 224年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. d .鲁温松m·k·伦纳德·p·a·洛布et al .,”官方的美国胸腔学会/美国传染病学会/疾病控制和预防中心临床实践指南:在成人和儿童肺结核的诊断,“临床感染疾病,卷64,不。2、111 - 115年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. t·拜因格拉索,o . Moerer et al .,“ARDS患者的标准治疗:通气设置和救援治疗难治性低氧血症,”重症监护医学,42卷,不。5,699 - 711年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. r·j·怀尔德·e·g·比切姆,m . m . Ravitch“自发性气胸合并空洞的肺结核,”胸心血管外科杂志》上,43卷,第573 - 561页,1962年。视图:谷歌学术搜索
18. e .河流,阮,s . Havstad et al .,“早期目标导向治疗治疗严重脓毒症和脓毒性休克,”《新英格兰医学杂志》上,卷345,不。19日,1368 - 1377年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. 调查员和ANZICS临床试验出现集团“目标导向复苏早期脓毒性休克患者。”《新英格兰医学杂志》上,卷371,不。16,1496 - 1506年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. g·哈根和n . Nathani”临床评估:肺结核在重症监护室,”急救护理,17卷,不。5日,第240条,2013年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. p·a·詹森·l·a·兰伯特·m·f·Iademarco和r . Ridzon”指导方针,防止在卫生保健机构内结核分枝杆菌的传播,2005。”MMWR。建议和报告:发病率和死亡率每周报告。建议和报告/疾病控制中心,54卷,不。17日,1 - 141、2005页。视图:谷歌学术搜索
22. a·瓦伦汀和p . Ferdinande”,建议在重症监护病房的基本要求:结构和组织方面,“重症监护医学,37卷,不。10日,1575 - 1587年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2017 Keevan辛格等。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。