乙二醇中毒:一个不寻常的精神状态改变的原因和教训管理急性疾病的设置

文摘

乙二醇在许多家居用品,是一种常见的有毒的摄入。急性吞食现在改变了感觉器官和osmolal差距。真正的乙二醇中毒是由其代谢物,负责增加阴离子间隙代谢性酸中毒、肾小管损伤,在吞食后面和结晶尿。早期干预是关键;然而,诊断是经常延迟,尤其是老年患者出现精神状态改变。有几个实验室检测为诊断,可以利用量化的摄入,和监测治疗,包括乳酸和osmolal缺口。乙二醇的直接测量方法往往不是现成的,重要的是要有一个高度的怀疑基于这些间接的实验室研究结果。主要的治疗方法是碳酸氢盐,fomepizole或乙醇,通常,血液透析。验证方程可以用来估计必要的血液透析时间,即使乙二醇的并不可用,直接测量监控关闭的阴离子,乳酸,osmolal差距可以指导治疗。我们提出一位上了年纪的男性与精神状态改变的情况下,急性肾损伤,提高阴离子间隙代谢性酸中毒,而深刻的乳酸和osmolal差距。

1。介绍

乙二醇是一种酒精中发现许多家居用品如防冻,防冰解决方案和雨刷液(1]。无色无味,甜蜜的味道,这是最常见的儿童摄入,动物,那些寻求替代乙醇但也被报道在杀人的情况下(2)和自杀。用口服人类786毫克/千克,约50毫升或1.7盎司的乙二醇70公斤的病人,即使是体积小的摄入可以证明致命(3]。乙二醇的毒性是由它的代谢产物,主要是乙醇酸和草酸(4]。这些代谢物负责病人的症状的发病机制,这是经典的深刻酸中毒(改变感觉器官和呼吸Kussmaul)和结晶尿(消费低钙血症、少尿、血尿和腰痛)(5]。

诊断是根据已知或疑似摄入适当的临床与实验室评估发挥关键作用。虽然有专门测试来确定乙二醇在血清中,他们可能无法轻易获得,并非没有限制。因此,临床医生往往依靠临床表现和血液测试结果,如严重的和无法解释的阴离子间隙代谢性酸中毒与渗透的差距,使诊断。

乙二醇中毒的预防后遗症是依赖于早期识别和干预,以减少其有毒代谢产物的生产(6]。早期治疗干预是重要,因为大多数的乙二醇在一小时内通过胃肠道吸收摄入。最主要的治疗方法是碳酸氢钠来治疗严重酸中毒、fomepizole或乙醇乙二醇的代谢物,阻止转换和紧急血液透析如果乙二醇级别超过50 mg / dL。应该注意的是,最初的治疗与碳酸氢钠,虽然所需校正严重酸中毒,可能提高尿液pH值和增加草酸钙晶体的降水的可能性,促进肾损伤和低钙血症。这再次强调了早期识别和有效干预的重要性。往往危重病人,他们经常需要监测在重症监护室观察继发性并发症改变精神状态和心律失常。我们这里现在的意外摄入乙二醇在一位上了年纪的男性,需要上述治疗干预措施。

2。案例展示

一78岁男性高血压病史显著,痴呆,短暂性脑缺血发作之前由他的女儿被带进医院改变感觉器官和步态障碍。在基线,病人能够走动没有帮助。他是最后一个熟悉紧急访问之前一天晚上11点左右。根据女儿,11点左右他入学的日子,有困难的病人说站着和坐着无助的正直的人。他的演讲几乎是断章取义,莫名其妙的。早些时候,他说他的女儿,他“感觉醉”,无法专注于她的脸。随后,女儿把病人急诊五小时后在16:00时。

在演讲中,病人无热的,血压正常的人,tachycardic, tachypneic。脉搏血氧测量显示室内空气的血红蛋白饱和度98%。体检结果正常除了嗜睡,迷失方向,深刻的痛苦反应通过移动所有的四肢。他的血肌酐的概要显示急性肾损伤1.24 mg / dL,从基线1.0 mg / dL(相当于肾小球滤过率下降95至68毫升/分钟/ 1.73米²),高架阴离子间隙代谢性酸中毒pH值为7.090,帕科₂10.0毫米汞柱,8更易与血清碳酸氢/ L,阴离子间隙29更易与L。乳酸是1.6更易与L静脉样品送到实验室;然而,一个医疗点动脉血液气体显示乳酸27.0更易/ L(表1)。

静脉乳酸水平最初被归因于一个实验室错误由于持续深远的低pH值重复动脉血液气体。深入调查认为严重乳酸酸中毒的原因是,没有明确的病因被确认。没有证据表明败血症或postictal症状,CT是消极的中风,和葡萄糖和β羟基丁酸是在正常范围内。此外,没有迹象表明坏疽的组织和手术和放射学评估缺血性肠为阴性或嵌顿性疝。此外,病人血液流动稳定与正常肝酶,使全身灌注不足或减少清除乳酸极不可能的。

尽管一些流体丸和碳酸氢钠管理、酸中毒和乳酸水平没有改善。进一步的调查显示53 mOsm /公斤的渗透的差距,无法觉察的甲醇水平和血清乙二醇54 mg / dL水平。在这个时候,重复乳酸水平被静脉血和动脉血气和演示了相同的显著差异(1.3 vs更易/ L, resp)。。随后,病人被送进重症监护室,继续静脉注射碳酸氢钠纠正潜在的酸中毒和fomepizole阻止乙二醇通过乙醇脱氢酶转化有毒代谢物和发起紧急血液透析。硫胺素和吡哆醇也给促进羧甲更少有毒代谢物的转换。串行实验室被吸引到监控酸中毒和乙二醇的水平。当pH值归一化和乙二醇水平仍< 20 mg / dL,血液透析和fomepizole停止。

最初,肾功能稳定,与患者在24小时内使近2公升的尿液;然而,在48小时内,病人成为oliguric和他的肾功能恶化。纠正血清钙从9.7下降到7.9 mg / dL,这是由于降水的草酸钙晶体,现在检查尿液沉积物揭示了典型envelope-shaped草酸钙晶体(图1)。尽管病人的精神状态改善他以前的基线,肾功能继续恶化,他成了dialysis-dependent。他出院长期间歇性血液透析与不确定的潜在肾复苏。

3所示。讨论

当病人与精神状态改变到急诊室,鉴别诊断通常是广泛的。而中毒一直是一个考虑,乙二醇摄入通常是低治疗医师的雷达,特别是一个七旬老人的病人。然而,乙二醇中毒并不少见。在他们的年度报告中,美国中毒控制中心协会报告了6600例仅在2013年,乙二醇中毒人数稳步上升。在2014年,这个数字上升到6809例。在报告中,乙二醇是第三个最常见的化学药物中毒死亡,负责在乙醇和一氧化碳(7]。应该注意,报告这些情况下毒药控制完全取决于治疗医生的判断力和主动性,因此,真正的病例数很可能低估了。在英国,国家毒物信息服务报告了91例乙二醇中毒的排名是第四最常见的对乙酰氨基酚后,药物滥用和药物滥用。这个数字上升到92年才在第二年8]。这个数字显著低于在美国但作者不会推测和没有引用研究差异的原因。

3.1。吸收和毒性

乙二醇迅速在胃肠道吸收的第一个小时内摄入。没有报告的病例中毒性皮肤或呼吸道暴露后的9]。摄入乙二醇本身的结果在一个酒醉的状态和中枢神经系统抑郁和乙醇中毒。乙二醇的毒性是由其代谢产物(图2)[4]。像其他醇,乙二醇在肝脏代谢。肝通过乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶氧化生成乙醇醛乙醇酸,分别。进一步代谢产生乙醛酸,可能转化为更少的有毒代谢产物如果硫胺素和吡哆醇,和最终的成品,草酸。

循环血液中乙醇酸导致高架阴离子间隙代谢性酸中毒与合成Kussmaul呼吸和深刻obtundation [4]。直接肾小管损害传统上是归因于乙醇酸,但有证据表明,羟乙醛,乙醛酸可能是原则乙二醇代谢物负责这个肾毒性机制和随后的急性肾功能衰竭,少尿和血尿(图2)。这个特殊的伤害被发现独立的草酸钙晶体形成10]。与钙形成草酸钙,草酸加入合成低钙血症可能导致神经麻痹和强直。癫痫和心律失常也可能发展。尿液中草酸钙沉淀,导致进一步通过晶体诱发肾病肾损伤偶尔腰痛(11]。因为乙二醇浓度峰值在1到4小时后口服摄入和乙二醇的半衰期是三到九个小时11),及时识别和干预是必须减少有毒代谢物的生产。

3.2。测量乙二醇

不幸的是,即使一个临床医生怀疑乙二醇中毒,最终的方法检测血清中乙二醇的局限性可能显著延迟诊断和治疗的情况时间是极其重要的。气相色谱法是最常见的方法检测血清乙二醇,但是并不普及,通常是一个“发送”测试。在教会和情报的一项研究,调查的医院都没有现场乙二醇气相色谱列测试,和“发送”的周转时间大于1小时(12]。醇类溶剂屏幕可能不包括乙二醇和导致临床医生错误地得出结论,没有现在的乙二醇,而酶化验已经知道给假阳性患者的高浓度的乳酸和乳酸脱氢酶(13]。此外,患者5月底有正常的乙二醇水平可能是重病,但已经代谢乙二醇的有毒代谢产物。因此,识别关键的发现更容易获得实验室评估正确的临床设置是至关重要的。关于我们的病人,乙二醇的进行量化使用安捷伦™7890气相色谱/中心(底特律医疗中心,DMC)毒理学大学实验室协议。病人的血清收集在一个红顶在室温下真空采血管和运输。血清是存储在冰箱温度范围从2到8°C。工作标准是由混合的联合标准25 mg / dL乙二醇和25 mg / dL丙二醇与内部标准包含1000 mg / dL 2-butanediol。BioRad™无毒血清和血清含有乙二醇挥发物也使用。控制和患者样本被放置成管状。一定数量的标准被添加到每个管。 Controls and patient samples were then transferred to an Amicon™ Filter and the protein-free filtrate was transferred to an injection vial with a micro sample insert. The samples, standards, and controls were run in the Agilent 7890A with Autosampler 6850 per DMC toxicology protocol.

深入的评估结果和差异在常规实验室检测中扮演着重要角色在提高临床怀疑和乙二醇中毒诊断。深刻的高阴离子间隙代谢性酸中毒与乙二醇和/或甲醇中毒在其他一些条件,以及这些条件,大多数也存在严重乳酸水平升高,如肠缺血或癫痫持续状态。乙二醇中毒可能导致乳酸略增,但它通常不足以占酸中毒的程度(11,14]。

3.3。乳酸的差距

一个现象具有重要的临床意义和效用是乳酸的差距。在几项研究,指出乳酸测量可能严重但错误地升高乙二醇中毒根据分析仪使用的类型。特别是一些即时全血分析仪使用L-lactate氧化酶可能和羧甲交叉反应或乙醛酸,导致大量的假阳性乳酸海拔(15,16]。这些分析通常用于应急部门和统计实验室运行动脉血液气体。相比之下,实验室血清分析程序,用于常规分析静脉血样,交叉反应较少,表明乳酸高程非常微小。这乳酸差距一个动脉血气和静脉血液样本代表的乙二醇有毒代谢产物的存在交叉反应的医疗点分析仪。乳酸这种差距,如果存在,可以利用乙二醇中毒的诊断,甚至在后期演示,以及监测清除代谢产物(16]。在我们的例子中,有一个重要的乳酸差距存在,这在一定程度上促使调查可能的乙二醇中毒,血液透析开始后,这种差距下降(表1)。

3.4。Osmolal差距

酒精摄入也经常呈现升高血清osmolal缺口。尽管osmolal差距15 mOsm基于计算的方法可能是正常的(17)显著升高和无法解释的等离子体osmolal差距大于20到25 mOsm正确的临床情况应引起怀疑最近摄入的酒精如乙醇、甲醇、乙二醇、异丙醇。因为酒精osmolal差距的贡献直接醇的摩尔质量的函数,如果osmolal缺口和已知类型的酒精,酒精的量在血清中可以确定。例如,一个10 mOsm osmolal差距等于62 mg / dL的乙二醇。我们的病人有51 mOsm osmolal差距,这表明一个初始水平约316 mg / dL的乙二醇。父酒精最初有助于osmolal和阴离子缺口。然而,乙二醇代谢后,才会有一个阴离子间隙没有osmolal差距。这种现象可以帮助治疗医生追溯到摄入的大致时间。

3.5。尿液晶体

最后,另一条线索的乙二醇摄入是尿液中草酸钙晶体的外观和并发低钙血症的发展,推测是由于草酸钙的沉淀。然而,最初结晶尿的发现可能不是现在,可能采取不同的形式。经典的二水合物envelope-shaped晶体只出现在高浓度的草酸钙,一水针状晶体是更为常见和容易混淆hippurate [11]。因此一个晚,特异性的发现。

4所示。管理

乙二醇的摄入需要管理,首先,保护病人的呼吸道、呼吸和循环。严重的酸中毒和改变感觉中枢可能需要气管插管和换气过度。碳酸氢钠政府在这些患者中有两个角色,纠正酸中毒,deprotonate羧基乙酸乙醇酸和草酸,草酸,使他们不太可能穿透终末器官组织。然而,延迟开始血液透析去除草酸和碳酸氢连续灌注可能导致低血钙症的恶化和增加的风险,通过提高尿液草酸钙晶体沉淀博士下一步是抑制酒精脱氢酶与fomepizole或乙醇。按照目前的临床指南,fomepizole或乙醇应在例血清乙二醇浓度> 20 mg / dL,知道最近的摄入与osmolal差距> 10更易,或强的临床怀疑有三个:动脉pH值< 7.3,血清碳酸氢< 20更易/ L, osmolal差距> 10更易,或尿草酸晶体(18]。标准的起始解毒的治疗已知或疑似乙二醇中毒(18)如下:血清乙二醇> 20 mg / dL(3.2更易/ L),或记录最近摄入的有毒的乙二醇的历史和一个osmolal差距> 10 mOsm / L,或疑似乙二醇摄入和至少两个以下:(1)动脉pH值< 7.3(2)血清碳酸氢< 20更易/ L(毫克当量/ L)(3)Osmolal差距> 10 mOsm / L(4)草酸结晶尿。应该注意的是,这些指南是基于专家意见不是临床研究。血液透析是表示如果有严重酸中毒、乙二醇含量> 50 mg / dL,或终末器官损害的证据,也就是说,肾功能衰竭。Fomepizole优先减少剂量和副作用(19]。硫胺素、镁和吡哆醇作为辅助因子在不同反应,促进乙醛酸的转换更少的有毒代谢产物如甘氨酸(后来马尿酸)α羟基-β-Ketoadipic酸。然而,他们的角色是小和临床医生不应该完全依靠他们在治疗急性毒性(图2)[11]。

4.1。血液透析的作用

如上所述,严重中毒,患者血液透析可能拯救生命。开始血液透析的共识是乙二醇的水平是否超过50 mg / dL。有一个正常的肾小球滤过率不是一个威慑开始血液透析。静脉注射液体应该转向碳酸氢生理盐水,以避免过度负荷和减少草酸钙晶体沉淀的风险通过提高尿液博士钙水平将维持在整个血液透析会话透析液中钙离子浓度在生理水平。如果病人接受fomepizole,那么它是至关重要的增加给药频率从每12小时到四小时fomepizole明显可透析的。血液透析应持续到乙二醇的水平一致< 20 mg / dL代谢性酸中毒的成功解决(5]。血液透析的持续时间取决于乙二醇在起始的水平。验证方程可以用来估计所需的时间在小时: ,在那里是全身水升,是自然对数,是初始乙二醇浓度更易与L,然后呢透析器的80%尿素清除率毫升/分钟,手机生产商的特殊用户,可以很容易地发现使用互联网搜索引擎[20.]。在我们的病人,体重是90公斤(45公斤的水),乙二醇水平在开始透析54 mg / dL(等于8.7更易/ L),和透析器尿素清除过滤器我们使用266毫升/分钟在300毫升/分钟的血液流动。我们估计所需的血液透析时间是两个小时。血液透析是始于他假定乙二醇水平是316 mg / dL,他会要求超过8小时的血液透析。

4.2。预测肾功能恢复

没有许多专门研究预测肾功能恢复后乙二醇中毒。在回顾性研究肺et al .,复苏的机会降低患者更有可能呈现昏迷或癫痫发作,有深远的酸中毒,或者接受治疗(fomepizole或透析)超过6小时的演讲(21]。应该注意的是,大多数情况下在文献中涉及年轻患者,所以经济复苏可能在这个人口可能更高。不幸的是,我们的病人是老年人,其他并发症,和后期提出严重的酸中毒,给他恢复的几率较低。

5。结论

诊断一个老年人和精神错乱病人乙二醇中毒是非常具有挑战性的。这个病人可以出现代谢性酸中毒和混乱由于许多病因和快速代谢失调的风险。因此,代谢性酸中毒患者行之有效的算法评估后仍是最有效的工具,防止丢失的任何未来的乙二醇的摄入情况。考虑到模糊的情况下在我们的病人摄入发病率,我们觉得有必要提醒成人保护服务,以排除任何恶意的看护者。病人仍dialysis-dependent,没有复苏预计他仍无尿的。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

引用

1. http://www.cdc.gov/niosh/ershdb/emergencyresponsecard_29750031.html
2. http://www.cnn.com/2007/LAW/01/05/black.widow/index.html
3. 安全官员在物理化学,安全为乙二醇(MSDS)数据英国牛津大学,牛津大学,2009年。
4. 公元弗雷泽,”临床乙二醇、乙醇酸中毒的毒素的影响,“治疗药物监测,24卷,不。2、232 - 238年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. j . Brent k . McMartin美国菲利普斯et al .,“Fomepizole治疗乙二醇中毒。”《新英格兰医学杂志》上,卷340,不。11日,第838 - 832页,1999年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. d·雅各布森,”新治疗乙二醇中毒。”《新英格兰医学杂志》上,卷340,不。11日,第881 - 879页,1999年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. https://aapcc.s3.amazonaws.com/pdfs/annual_reports/2013_NPDS_Annual_Report.pdf
8. http://www.npis.org/npisannualreport2013 - 14. - pdf
9. j·a·克鲁斯“甲醇和乙二醇中毒。”急救护理诊所,28卷,不。4、661 - 711年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. 诉诉Poldelski, a·约翰逊,美国Wright d·罗莎和r . a .急转,“乙烯glycol-mediated管损伤:识别关键代谢物和伤害途径,”美国肾脏疾病杂志》上,38卷,不。2、339 - 348年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. d·雅各布森,t·p·休利特,r·韦伯s t·布朗,a . t .后者和k . e . McMartin”乙二醇中毒:评价动力学和结晶尿,”美国医学杂志》上,卷84,不。1,第152 - 145页,1988。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. 教会和m . a . s . d .情报”,实验室检测在乙醇、甲醇、乙二醇、异丙醇毒性,”急诊医学杂志,15卷,不。5,687 - 692年,1997页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. a·f·埃德尔y . g .寒酸的j . a . m .嘉丁纳b . a .狼和l·m·肖,”在高浓度影响血清乳酸和乳酸脱氢酶酶测定乙二醇,”临床化学,42卷,不。9日,第1491 - 1489页,1996年。视图:谷歌学术搜索
14. p . a . Gabow k .粘土j·b·苏利文和r . Lepoff“有机酸在乙二醇中毒,”内科医学年鉴,卷105,不。1、16 - 20,1986页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. t·j·摩根,c·克拉克,a . Clague”Artifactual海拔测量等离子体L-lactate浓度羧甲的存在,”危重病医学,27卷,不。10日,2177 - 2179年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. p·g·布林德利,m . s .巴特勒,g . Cembrowski d·n·布林德利,“假乳酸升高即时测量乙二醇摄入后,“加拿大医学协会期刊,卷176,不。8,1097 - 1099年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. r·s·霍夫曼m . j . Smilkstein m·a·罗兰和l . r . Goldfrank”渗摩缺口的再现:正常价值和局限性,”毒理学杂志》:临床毒理学没有,卷。31日。1,第93 - 81页,1993。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. d . g . Barceloux e . p . Krenzelok k . Olson w·沃森和h·米勒,”美国临床毒理学实践指南在乙二醇中毒的治疗,”Toxicology-Clinical毒理学杂志》,37卷,不。5日,第537条,1999年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. Lepik k . j ., a·r·利维b . g .水列夫et al .,“药品不良事件与甲醇和乙二醇中毒的解毒剂:乙醇和fomepizole相比,“急诊医学年鉴,53卷,不。4、439. e10 - 450页。e10, 2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. 通用约瑟夫和d . j . Hirsch”验证的方法来预测需要透析时间甲醇和乙二醇中毒的情况下,“美国肾脏疾病杂志》上,46卷,不。3、509 - 511年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. d . d .肺,t·e·卡尼j . a . Brasiel和k·r·奥尔森“预测死亡和长期肾功能不全的乙二醇中毒,”重症监护医学杂志》上,30卷,不。5,270 - 277年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2016 r·辛格等。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。