骨中的弯曲金属:一种罕见的急诊并发症还是一种技能的缺乏?

摘要

骨内（IO）连接在患者在紧急情况困难静脉内（IV）的访问的重要考虑因素。成人IO访问已经变得越来越流行，由于易于放置和高成功率的。访问的最常见的部位包括胫骨近端和肱骨头。相关联的并发症是罕见的，但可能是灾难性的：肢体的截肢随后在文献中已有描述。我们报告的人突现IO访问是由针肱骨内侧弯曲复杂的一个25岁的女性呈现与糖尿病酮症酸中毒（DKA）。传统的床头拆除是不可能的，并要求在手术室手术干预。

1.介绍

骨内（IO）的访问可以是救生当外围血管通路是难以获得和并发症是最小的[1，2]。它的使用在患者的儿科子集更普遍观察到，由于四通八达的交通网络，但成人IO放置变得更频繁的实践与高成功率[3]。

经静脉(IV)和经骨内(IO)途径给药的疗效在药理学药物的起病和作用时间上具有可比性[1]。我们报告需要与EZ-IO系统的IO针的位置谁治疗严重脱水和血流动力学不稳定的糖尿病酮症酸中毒（DKA）的并发症有25岁的女性的情况。

2.病例报告

一位25岁的女性以严重无辐射的上腹和脐部疼痛与恶心和呕吐相关联向急诊科提出。她无法忍受口服。病人报告这种疼痛类似于以前发生的DKA时的腹痛，尽管强度更严重。既往病史对报告胰岛素不符合和多次发生DKA的1型糖尿病具有重要意义。病史还包括哮喘、双相情感障碍、小肠切除后的缺血性肠病、滥用甲基苯丙胺、创伤后应激障碍和特发性慢性胰腺炎。她的家庭药物包括长期和短期作用每日胰岛素方案，双丙戊酸，西酞普兰，沙丁胺醇吸入。她没有过敏记录。

患者到达时的生命体征为:心率115/分钟，血压132/110毫米汞柱，呼吸率28/分钟，室内空气中的氧饱和度100%。体格检查发现病人嗜睡，粘膜干燥。心血管检查发现窦性心动过速。腹部检查显示腹部弥漫性压痛伴活动性肠音，无守卫或僵直迹象。

由于未控制的糖尿病酮症酸中毒的严重程度和敏锐性，难以获得静脉通道，在右肱骨获得了一条骨内线静脉输液。一名注册护士在受雇时接受过IO准入培训(包括课程和医院培训)，可以使用EZ-IO系统获得IO准入。最初的实验室研究显示，血糖水平为321 mg/dL，阴离子间隙为22，碳酸氢盐水平为15 mmol/L。钾含量为3.6，无心电图改变。尿液分析阳性酮和葡萄糖。动脉血液气体显示严重代谢性酸中毒与pH值为7.05。腹部x线片无明显差异。患者被诊断为严重糖尿病酮症酸中毒，根据医院的DKA方案，通过骨内通路用生理盐水进行积极液体复苏，同时注射胰岛素。没有困难与液体和药物管理局通过上述intraosseous针。

在充分的液体复苏后，在重症监护病房尝试骨内线移除是不成功的，因为严重的疼痛和担心针断裂。右肩平片显示肱骨颈处骨内针弯曲，前后位无任何骨折或脱位迹象(图)1)。

我们咨询了骨科，并与患者详细讨论了骨内线切除手术和非手术选择的风险和好处。病人选择手术切除骨内线。术中，将右臂外展，在c臂引导下，将骨内线轻轻牵引，直接置于弯曲部分，以防止针在骨内折断。整根针取出，并拍摄c臂图像，确认没有留下针片(图)2)。术中透视图像显示肱骨近端骨内针被取出，没有异物残留的迹象。

在进一步调查后，护士报告了两次成功的胫骨髓内固定术。然而，护士否认在与病人互动之前放置了肱骨IO线。护士注意到病人在放置过程中拒绝使用稳定装置来保持手臂的稳定。患者既往有过拔针时骨内针弯曲史。先前的事件不需要外科手术来移除intraosseous针。事件发生后，急诊科护士接受了关于通过肱骨和胫骨植入静脉输液的培训。

3.讨论

静脉滴注是在紧急情况下实现快速给药到血管腔室的一种手段[8]。美国心脏协会（AHA）和欧洲复苏委员会（ERC）都建议IO访问，如果不能尤其是在紧急情况中获得IV访问[9，10]。在急诊科IV接入失败率据报道，10％和40％之间[11]。对于很难进入周围血管的患者，获得周围静脉入口所需的时间平均为2 ~ 16分钟[6，11]。

已经有基于儿童文学，以评估骨内线位置的安全性和有效性多个大型前瞻性研究。使用半自动IO（EZ-IO）已导致使用IO的增加以获得外设访问[12]。

在我们的病人中，很难确定是哪个单一事件导致了这种并发症。的各种因素可能导致的弯曲针包括病人无法维持适当的手臂位置过程中,护士的经验水平IO访问,不正确的网站放置的IO,操纵在去除,上肢IO期间及之后的定位位置,或在IO针的制造缺陷。应该重点强调IO针的正确位置和防止脱下，以防止并发症的发生。针插入垂直于骨骼的皮肤，一旦针穿透骨髓腔，就会检测到阻力的丧失。当使用电动EZ-IO装置,钻必须停止这针将保持一定距离内的IO空间和不渗透相反的皮层。在我们的案例中，除了上述可能导致事件发生的因素外，还可以推测使用了不正确的针的尺寸。

下面我们将详细讨论，重点放在技术的并发症骨内的访问。

3.1。IO类型

市面上有很多骨内器械[13]。美国食品和药物管理局(FDA)批准的产品包括休克与创伤第一通路(FAST1)、EZ-IO和骨注射枪(BIG)。EZ-IO是一种电池操作的钻机，是最常用的[2，13，14]。

FAST1是一种弹簧装置，专门设计用于通过胸骨获得IO通路[14，15]。

3.2。IO访问的网站

胸骨以前用于IO输液;然而，胫骨和肱骨被发现更有优势[16]。胫骨和肱骨均为长骨，触诊方便，有容易辨认的标志。Ong等人进行了一项非随机、前瞻性、观察性研究，比较了使用EZ-IO装置的输注率、成功放置率、放置时间以及胫骨或肱骨入路的并发症。结果表明，两种位置的流速没有显著差异。此外，两种不同通路的并发症发生率也无显著差异。获得胫骨通路的优势包括容易触摸和识别的标志[17]。在另一方面，虽然上述研究发现输液率没有差别，通过Pasley等人尸体的研究。发现优势肱骨放置到包括能力更快输注速率和可能的时间减少到中央循环。Flow rate in the humerus was found to be greater than in the tibia, with average flow rate of 57.1 mL/min at the humerus and average flow rate of 30.7 mL/min at the proximal tibia [18]。这些发现与之前在猪模型上的试验一致[19，20]。比较中央循环时间的随机对照试验尚未开展，但EZ-IO生产者的内部报告显示，从肱骨插入部位注射到进入上腔静脉的时间仅为2.3秒，[21)这可能表明一个肩的位置的优势。

3.3。与IO访问相关的并发症

Barlow和Kuhn分析了5000多名患者使用IO导管的并发症率，总体并发症率低至2.1% [22]。

与使用钻孔机的情况相比，人工插入的IOs中更容易观察到骨内线的弯曲[五，23]。使用活猪模型，一项比较人工放置和机械钻孔辅助的IO导管的研究报告指出，33.3%的针头通过人工插入弯曲，使得骨内注射不可能。然而，没有报告使用机械钻孔辅助设备时发生弯曲的针头[五]。Brenner等人的一项研究报告称，15.4%的人工建立IO通路会导致插入针弯曲或断裂等并发症[23]。甲斯堪的纳维亚研究报道弯曲针在患者4％以下的IO的插入。在这些情况下弯曲IO针是最常见的体征骨膜和困难的骨髓穿刺的渗透是困难以下插入[2]。人工插入造成的针头弯曲可能是由于放置人工IO针时压力增大造成的。并发症也可能是由于缺乏经验或对插入装置不熟悉[五]。

这些设备的并发症率也因使用的IO类型而不同。与其他类型的静脉注射相比，导管弯曲是最不常见的并发症。据报道，使用半自动骨内输液系统(EZ-IO)的并发症总体最小[23]。

不寻常的，危及生命的并发症如肢体坏疽和筋膜室综合征，已报告有获得血管通路的这种方法。一个这样的事件被报道格林斯坦等。与来自IO访问的血管加压剂的外渗导致的肢体缺血[8]。其他罕见的并发症如插入针弯曲，皮肤坏死，针头残留，感染表现为骨髓炎(见表)1）2，4-8]。

3.4。成人确定成功的IO布局因素

Singh等。证明IO放置，这是由皮质的穿透速率在第一次尝试测量的成功，是大约66％[24]。通过哈夫纳等人的另一项研究。defined successful IO placement by meeting 2 of the 3 following criteria: aspirate bone marrow, infuse 10 mL methylene blue saline solution, and the absence of extravasation. 100 percent of the drill-assisted IO needles were successfully placed [五]。

在肥胖患者中很难获得IO通路。对肥胖患者进行前瞻性观察研究，在超声引导下测量可及区域胫骨粗隆和肱骨近端软组织的深度。较高的BMI中度预示胫骨近端和远端软组织深度的增加;然而，在肱骨远端并非如此。IO针的大小也决定了肥胖患者手术的成功。标准的IO针尺寸为25mm，对于非肥胖患者和如果患者的BMI分别小于或等于43和60，则用于胫骨近端和胫骨远端进行IO。建议当肥胖患者试图在肱骨插入处获得骨内通道时，仅应使用较大的45毫米针[25]。它已被证明一次又一次，赋予医疗保健人员培训可以提高显著骨内布放的疗效[26]。Levitan等人证明，使用EZ-IO设备需要最少的训练。在这项研究中，参与者在三次尝试后都取得了插入成功。参与者接受了一次5分钟的在职演示，并在他们尝试之前观察了一次插入[27]。

4.结论

如果4条通路是困难和费时的骨内访问保持安全和易于使用。已经有罕见的并发症报道如插入针，皮肤坏死的弯曲，保持针头端，和感染表现为骨髓炎[2，4-8]。有证据表明，用户培训和所用的设备影响的并发症发生率具有手动和半自动插入沿[五，23]。我们报道的情况下需要有并发症低，用有限的用户体验的证据半自动插入装置。教育应该用于促进在医院IO插入全体员工学习经验。的卫生保健工作者训练建议的方法包括：用于获得IO访问一个模拟训练协议的开始。医院范围内的培训计划的实施将是成本相对较低和低的时间负担。随着教育和培训，EZ-IO可以成为实现与并发症低风险的紧急复苏的快速血管通路的首选方法。

利益争夺

作者宣称，他们没有利益冲突。

参考

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