文摘

背景。心包填塞是一个已知的威胁生命的条件很少报道COVID-19但尚未报道后无症状SARS-CoV-2感染。其pathomechanism仍然是难以捉摸的。案例总结。我们报告一个66岁的男人进行性呼吸困难和腿肿胀由于最近诊断为心力衰竭和心包填塞后无症状SARS-CoV-2感染。超声引导下放置的心包引流导致显著改善症状和显示一个渗出性积液。在诊断过程中,我们面对一个系统性炎症综合征涉嫌诱导自身免疫状况。类固醇后脉冲为锁骨下静脉血栓治疗和口服抗凝,病人出院,跟随我们的门诊。讨论。患者无症状感染SARS-CoV-2发展危及生命的并发症的风险。诱导自身免疫条件可能是一个潜在的解释晚发性心包填塞在这个人口。多通道成像诊断和描述的方法是至关重要的心脏炎症。一个跨学科的方法是至关重要的。SARS-CoV-2感染后罕见心脏并发症的认识是至关重要的初步评估和适当的治疗这些患者。

1。介绍

心包填塞是一个已知的威胁生命的条件很少报道COVID-19但尚未报道后无症状SARS-CoV-2感染。我们报告一个66岁的男子与myopericarditis心包填塞,polyserositis后五周内无症状感染SARS-CoV-2。在诊断过程中,我们遇到一个系统性炎症综合征可疑的诱导自身免疫状况。这份报告强调了通过多通道横截面成像研究专用的诊断。诱导自身免疫条件可能是一个潜在的解释晚发性心包填塞在这个人口。

2。案例展示

一个66岁的男人没有任何已知的并发症或过敏呈现给我们的急诊室十天进步气短没有胸部疼痛,腹胀,努力减少宽容,和12公斤体重在过去十天。第一次评估显示无热的病人(36.5°C)与窦性心动过速(108 bpm),高血压(153/110毫米汞柱),呼吸速率15 /分钟,室内空气动脉血氧饱和度87%,心电图低压(数字的迹象1(一)和1 (b))、全身水肿、腹水、胸膜积液和大量心包积液在超声评估。

39天前,未接种疫苗的患者阳性SARS-CoV-2 (rt - pcr)的卫生保健工作者的筛查。感染前,病人健康和健康,定期做骑自行车。在感染期间,病人无症状。入院时,病人是流感检测呈阴性,呼吸道合胞病毒,通过rt - pcr SARS-CoV-2。SARS-CoV-2-IgG是正面的。实验室评估(表1)与绝对淋巴细胞减少白细胞增多,高c反应蛋白和il - 6表明炎症过程。此外,心肌损伤的生物标志物升高而NT-pro-BNP是在正常范围内。我们怀疑伴随冲击生理学和血清乳酸升高(3.3更易/ l)。

CT-thorax扫描显示两国合并下叶崩溃,大双边胸腔积液、心包积液,毛玻璃不透明在左肺上叶。专用超声心动图(补充文件,视频1)显示左和右心室功能降低,左、右心房的崩溃,一个巨大的环形心包积液(48.9毫米顶端)表明超声心动图填塞(图2)。我们怀疑最近诊断为心脏衰竭和超声心动图心包填塞。病人住进我们的医疗重症监护室无创性通气和高速流鼻插管氧气治疗一天。

由于心包填塞,一种循序渐进的方法与心包穿刺术发起首次症状治疗和评估心包积液最常见的病因。超声引导心包引流放置,850毫升serosanguinous流体被移除。流体分析测试-通过rt - pcr SARS-CoV-2,揭示高层LDH和蛋白质显示流出的过程;微生物学(包括分枝杆菌和真菌文化)仍负面以及血清学心性病原体。Interferon-y (QuantiFERON)测试是积极的。心包穿刺术后,症状改善。心包液的细胞学的评价是可疑的高恶性淋巴瘤。进一步的流式细胞术和immunophenotyping排除单克隆细胞群以及磁共振显示没有氟- 18 -去氧葡萄糖摄取病理extracardiac,这可能表示一个高度增生性肿瘤质量或活动性结核病。胸腔穿刺术进行诊断和症状治疗的目的。流出的液体显示没有证据表明恶性肿瘤或感染但polyserositis指示。 After removal of at least 1850 ml in total over 9 days, echocardiography showed minimal residual effusion and the drainage was removed. Left ventricular function recovered, but the right ventricular global function was still impaired. Echocardiography revealed hypertrophy of the free right ventricular wall. Cross-sectional studies (Figure3)确认指示心肌炎心肌炎症扩散双纤维化。心导管检查排除闭塞性冠状动脉疾病。

上肢的双工和压缩超声由于最近诊断为执行的两只胳膊疼痛。它证实左锁骨下静脉血栓形成和对称的头静脉的血栓性静脉炎。一个广泛的血管炎和胶原性疾病筛查发现安娜效价升高(1:100)为Ro52积极性高,边缘积极性对于nRNP / Sm,负面anti-ds-DNA anti-Sm-antibodies,正常的补体C3 / C4。直接库姆斯测试(anti-Fy (b))是积极不溶血的证据。antiphospholipid综合症评估显示轻微升高anti-cardiolipin-IgM效价。为肝炎血清学A, B, C, E和艾滋病是负面的。尿液分析和沉积物表明没有伴随肾病。过去病史是负面的关节疼痛,皮疹或粘膜病变,脱发,神经精神异常。尽管ACR /欧拉标准系统性红斑狼疮是负的,100毫克口服强的松七天的管理组急性myopericarditis和怀疑自身免疫性病因。在接下来的三周内,病人恢复缓慢和亏损约15公斤利尿剂和guideline-directed医学治疗心脏衰竭。 Left and right ventricular function improved. The elevated liver enzymes had normalized along the improvement of cardiac function suggesting congestive hepatopathy. The patient was discharged after 23 days and followed in our outpatient clinic.

两周后,病人报告改善他的物理性能没有任何投诉。实验室评估揭示安娜效价上升到1:320年,坚持高积极性为SARS-CoV-2 Ro52和积极的rt - pcr在鼻咽拭子循环阈值为35.5表明低病毒传染。超声心动图显示坚持适度降低右心室功能和心包积液8毫米的右心室。疾病检查的目的是,但由于病人的问题仍悬而未决。在六个月电话随访,病人无症状之前一次又一次在他的运动能力,但拒绝进一步的医疗咨询。

3所示。讨论

我们报告的情况下,一个健康的66岁男性患者myopericarditis,心包填塞,polyserositis后五周内无症状感染SARS-CoV-2。

负SARS-CoV-2 PCR和积极的免疫球蛋白浓度测定在录取表示postinfection条件积极的rt - PCR的背景前39天。在随访两周后放电,SARS-CoV-2 PCR阳性周期阈值为35.5。Repositive测试通过rt - pcr在恢复COVID-19病人中是非常普遍的。原因还不清楚,但错误的rt - pcr结果,断断续续的病毒,病毒复活,或再感染与另一个SARS-CoV-2应变目前正在讨论(1]。在我们的机构中,测序并不是常规在这一点上的时间;此外,第一没有阳性基因测序和高循环阈值在后续PCR显示没有传染性。

高血压不是填塞的特征,但在亚急性心包填塞并不少见2,3]。症状,诊断结果,和即时超声心动图显示在我们的病人心脏填塞。

我们使用一种循序渐进的方法,排除对心包积液最常见的病因,这是癌症(10 - 25%),心包炎和感染性原因(15 - 30%)和结缔组织疾病(5 - 15%),而肺结核是发展中国家的主要病因(> 60%)。尽管如此,仍高达50%特发性(4]。

初始心包液的细胞学结果可疑的激进的淋巴瘤。心房和右心参与我们的横断面研究可能暗示心脏淋巴瘤的恶性心包积液可以导致填塞,但心脏原发性淋巴瘤是罕见的。常见的成像特性在这些情况下是不明确的渗透性的质量,肿瘤扩展沿着心外膜的表面,和心包增厚5]。萨博等人研究了419从364例心包积液标本。只有15%的标本阳性恶性肿瘤。最常见的原发性恶性肿瘤是乳腺癌和肺癌,而且只有3 51患者血液恶性肿瘤。细胞学诊断恶性肿瘤的敏感性为92.1%,假阴性率为14.7% (6]。pet - ct机在我们的例子中,没有显示出对恶性肿瘤和心脏MRI发现确凿证据分散心肌炎。Immunophenotypisation心包液和一个不起眼的随访六个月终于排除了这种罕见的诊断。

积极讨论了肺外结核,但无论是显微镜还是文化或磁共振可以证实这个假说。另一方面,专业背景(在养老院做志愿者)和积极QuantiFERON测试仍暗示,应该提示进一步诊断怀疑如果疾病进展,但是平淡无奇的时间当然反对一个活动性疾病的过程。

没有证据表明任何常见的感染性心肌炎,但SARS-CoV-2感染仍然是一个潜在的原因。

心脏介入是COVID-19的显著特征,与一个糟糕的结果。心包填塞是一个已知的但很少在COVID-19 myopericarditis报道的并发症。其底层pathomechanism仍然是难以捉摸的(7]。淀粉等人报道的心脏填塞后23天积极SARS-CoV-2鼻咽拭子在2020年初。的serohemorrhagic心包液被rt - pcr检测SARS-CoV-2而第二个鼻咽拭子是负面的。他们怀疑心包持久性和病毒可能直接参与(8]。此外,Garcia-Cruz等人报道的另一个心脏填塞的出血性心包积液COVID-19二级。第一次,他们记录变化符合急性心包炎心包组织样本中存在的病毒颗粒在血管和间质由电子显微镜(9]。

据我们所知,只有两例文献报道无症状SARS-CoV-2感染心包填塞(10,11]。一个没有证明超声心动图填塞(10];其他有上呼吸道感染症状,因此没有无症状11]。没有人发现自身免疫实验室异常;两人都耗尽了约700毫升血心包液。

然而,在对比两种情况下,我们的病人显示明显增加自身免疫实验室异常。伯杰和Volc viral-induced自身免疫模型提出的I型干扰素生产和狼疮抗凝的频率增加,安娜,抗红细胞抗体,SSA / Ro和anti-cardiolipin COVID-19患者抗体(12]。因此,问题出现了,如果这些实验室发现未指明的parainfectious发现,直接与COVID-19或初始自体免疫性疾病的迹象,特别是系统性红斑狼疮(SLE)。

有两个相关的报告病例COVID-19填塞安娜效价升高;一个被诊断为系统性红斑狼疮可能antiphospholipid综合症(13),另一个没有心肌炎的迹象,显示,四周完全康复随访(14]。都有上呼吸道感染的症状。我们的病人的人口统计,症状,诊断结果不满足ACR /欧拉标准系统性红斑狼疮但与系统性红斑狼疮国际合作诊所(SLICC)分类标准2012,支持系统性红斑狼疮的诊断原发性红斑狼疮心肌炎和可能antiphospholipid综合症。

男性狼疮心肌炎病例系列报道心肌炎作为第一个表现的系统性红斑狼疮在58.6%的病人和endomyocardial活检(EMB)是诊断过程中的低收益率(15]。在我们的例子中,我们没有EMB由于病人的问题,快速临床恢复和扩散隔教育法,从而积极组织学低概率。另一方面,锁骨下静脉血栓形成和头静脉血栓性静脉炎可能反映了hypercoagulatory COVID-19上下文中的状态。沙阿等人认为,这将是值得密切关注患者积极的自身抗体(16),因为COVID-19模仿或诱发风湿性肌肉骨骼疾病的报道指向一个持久化中间长期免疫失调的可能性。

我们注意到,尽管广泛的检查,myopericarditis的起源在我们的例子中尚不清楚特别是由于缺乏组织学证据。不管这个,直接或间接与SARS-CoV-2仍然留下了一个可能的候选人在我们诊断旅程其他鉴别诊断排除和疾病进展发生在最近的一次无症状感染。还需要进一步的研究来证明无症状SARS-CoV-2-infected病人的风险潜在的威胁生命的后遗症。

4所示。结论

这种情况下是诊断过程的关键特性在亚急性晚myopericarditis后无症状SARS-CoV-2感染和感染器官损伤直接联系之间的分化,引发恶性肿瘤和自身免疫性疾病。这些患者需要密切随访,一个跨学科的方法是至关重要的。对心脏并发症后SARS-CoV-2感染的诊断和治疗方法是至关重要的。由于成千上万的病人感染COVID-19大流行,这诊断困境在未来将是一个挑战。

附加分

学习点。(1)对心脏并发症后SARS-CoV-2感染的诊断和治疗方法是至关重要的。(2)心包填塞患者是一种罕见的首次演讲COVID-19但应被视为一个潜在的冲击的原因。(3)多通道成像诊断和描述的方法是至关重要的心脏炎症。(4)文章viral-induced自体免疫现象可能发挥作用在晚发型心包积液。(5)超声心动图是一种主要在床边快速诊断心包填塞。

同意

作者确认书面同意提交出版的这个病例报告包括图像和相关的文本已经从患者获得符合应对指导。

的利益冲突

作者宣称他们没有财务利益冲突。

确认

我们感谢Thomas Mayer博士帮助他照顾我们的病人和审查的图像和手稿。心脏成像是使用部门批准的放射学和核医学(乌尔姆军事医院)。

补充材料

视频1:超声心动图入院时表明心包填塞。(补充材料)