文摘

副神经节瘤是extra-adrenal嗜铬细胞肿瘤。一小部分可以找到这些肿瘤在胸腔,在心脏,通常在左心房。在这个病例报告中,我们讨论的情况下个人与历史的几个副神经节瘤SHDB突变被发现有两个心脏副神经节瘤的右心房。

1。介绍

副神经节瘤是extra-adrenal嗜铬细胞瘤(1]。近似嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的发生率大约是6 - 7例每年每百万个人(2]。嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的发病率增加通过成年年龄60 - 79岁之前,在发病率每年每100000人8.85和14.68例男性和女性,分别为(2]。此外,约有1.2%的副神经节瘤发生在胸腔(2]。同时,大约1%的副神经节瘤是心脏副神经节瘤(2]。

有两个一般类心脏副神经节瘤,交感神经和副交感神经。交感副神经节瘤产生儿茶酚胺(尤其是去甲肾上腺素或肾上腺素),而副交感副神经节瘤通常非功能和主要位于头部和颈部3]。心脏副神经节瘤出现内脏或branchiomeric自主副神经节导致左心室和主动脉体肿瘤,分别为(3]。虽然心脏副神经节瘤通常描述的所有心脏室,左心室副神经节瘤是最常见的,其次是主动脉体肿瘤(3]。琥珀酸脱氢酶的突变复杂单元B (SDHB)或琥珀酸脱氢酶复合体亚基D (SDHD)基因在患者胸副神经节瘤是常见的4]。

频繁,心脏副神经节瘤接近心脏的大血管,可以涉及任何蛀牙(3,5]。此外,这些肿瘤浸润心脏组织或心包空间,从而导致心脏填塞的特点,使切除挑战[5- - - - - -7]。在实例房室沟或extracardiac结构,切除可能成为不可能5]。医疗管理这些肿瘤切除之前旨在预防围手术期并发症包括高血压危象、心律失常,甚至心肌梗塞使用α- (α-)肾上腺素能受体和β- (β-)肾上腺素能受体阻滞剂手术前至少2周(8]。在这个病例报告中,我们讨论的情况下,一位26岁男性右心房副神经节瘤的外科治疗。

2。案例展示

一名26岁男性过去病史的嗜铬细胞瘤和多个头颈部副神经节瘤恶化了气短”在过去几个星期。”他的呼吸困难出现在运动和静止。他没有关联的胸痛,心悸、出汗、恶心、呕吐。此外,他指出,他没有类似的事件气短。他没有报道“重大”重量的变化在过去的3个月,他的高血压被“管理”收缩压他的报道,从110年到130年在他目前的降压方案。在外部设施,心电图和心脏磁共振成像进行和右心房大规模升值促使转移是一个专门的心脏保健中心。他不需要补充氧气;肺部听诊双边都清楚,没有杂音赞赏在物理考试。他承认他的心脏肿瘤的切除计划审查术前影像协助指导完成手术的方法。

如前所述,他过去为多个副神经节瘤病史是重要的在他的头部和颈部,嗜铬细胞瘤需要肾上腺切除术,和一个SDHB基因突变。他的第一个案子确定副神经节瘤的发生在他14岁,被发现的SDHB突变。/报告,他经历了至少6手术切除术为各种不同的副神经节瘤虽然这些程序的日期未知。他最近的手术切除是7年之前表示每个病人和家庭报告。此外,他过去病史还包括肾上腺切除术后肾上腺机能不全、高血压、哮喘、和烟草使用。他的家族史显著的嗜铬细胞瘤的妹妹,爸爸,叔叔,和祖父不再需要手术切除和复发的儿茶酚胺分泌肿瘤在那些家庭成员。此外,他的母亲有高血压史。

他作为门诊病人的药物治疗方案包括氢化可的松肾上腺机能不全以及卡维地洛、氨氯地平,doxazosin管理高血压与他的副神经节瘤。

执行实验室工作后传输,并演示了13.9 g / dL的血红蛋白,白细胞计数 / L,血小板计数 142毫克当量/ L / L,钠,钾3.5毫克当量/ L,肌酐0.91 mg / dL,和血液尿素氮(BUN)测定9 mg / dL。他凝固研究是不起眼的,肝功能研究没有发现任何异常。他的血清肌钙蛋白是术前评估和小于0.04 ng / mL。他的血浆去甲肾上腺素水平是1186 pg / mL,和等离子normetanephrine水平283.3 pg / mL。此外,他的肾上腺素水平低于15 pg / mL和等离子体变肾上腺素12.4 pg / mL。他的基线儿茶酚胺水平作为门诊没有可供审查。胸部x光照片的不确定急性心肺疾病。

外科评估,审查前成像。一个技术超声心动图(TEE)确定两个右心房内肿瘤(数据1和2)。心脏肿瘤的存在被证实与心脏磁共振成像。

作为一名门诊病人,病人已经符合卡维地洛他的政权,氨氯地平,doxazosin。术前管理他继续门诊药物治疗方案。

超声心动图和心脏磁共振成像进行审查之后,两个质量进行的手术切除。第一个肿瘤很小,测量在最大尺寸1.0厘米右心房和房室沟靠近心房附件。第二大,测量肿瘤是2.5厘米最大的维度和附着在房室沟,靠近右冠状动脉(RCA)在心脏的锐角。切除的肿瘤,病人被放在心肺旁路。被成功地切除肿瘤和止血是通过使用电烙术,紧随其后的是几个缝合线的位置。他500 cc的流体损失报告,不需要输血的血液制品。

肿瘤切除后,每个切除质量然后发送到病理学家进行审查。组织学检查证实副神经节瘤的切除肿瘤。免疫组织化学证实肿瘤细胞染色阳性chromogranin GATA结合蛋白3 (GATA-3)和固体巢安排部分由S100-positive划定“Zellballen”模式(数据支撑的细胞3(一个),3 (b)和4)。

3所示。讨论

嗜铬细胞瘤是位于肾上腺髓质嗜铬细胞肿瘤而extra-adrenal副神经节瘤。大约有1.2%的副神经节瘤是位于胸腔内,最后纵隔(1)和少数的这些肿瘤位于心脏(3,9]。在之前的评论中心脏副神经节瘤,它被发现,85%来自心外膜(包括房沟和房室沟)以及大血管的根源(包括主动脉、肺动脉、肺静脉和腔静脉)(5]。通常,这些肿瘤中发现左心房,41.9%,但已发现的所有四个心房和崛起branchiomeric和内脏自主副神经节(3,5,9]。这个病人的副神经节瘤在右心房内被发现,据我们所知,只有6右心房内病例报告(5]。心脏副神经节瘤是高度血管和血液供应来自冠状循环(5]。这些肿瘤通常不侵犯周围结构,但是他们坚持周围组织被认为是由于压缩5]。在组织学评估,副神经节瘤是由“首席细胞”组合在一起在细胞集群称为“Zellballen”包围毛细管网(10]。

评估副神经节瘤始于病人历史和物理考试。通常,患者阵发性头痛的抱怨,发汗,心动过速,或高血压;和一般可以表现为心悸,恐慌症,呼吸困难,或直立性低血压11]。然后执行生化评价与24小时尿儿茶酚胺、变肾上腺素或血清变肾上腺素,没有测试被优先于其他(8]。儿茶酚胺的海拔是所需的诊断(12),但程度高度不预测副神经节瘤的侵袭性或嗜铬细胞瘤(12,13]。这是因为多种药物如抗精神病药物,5 -羟色胺再摄取抑制剂,三环类抗抑郁药可能改变血清儿茶酚胺水平。在这个病人的情况下,他并没有抱怨新症候学其他比他气短。他已经接受副神经节瘤治疗的,不需要生化确认。接下来,成像识别新的执行副神经节瘤与计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)(图5)[14,15]。技术在心脏副神经节瘤的情况下经胸廓的和超声心动图可用于评估肿瘤(1,14]。此外,冠状动脉造影可以被认为是肿瘤的血管轮廓手术前以及潜在栓塞肿瘤血管供应的机会。肿瘤已被确认后,可能需要进一步的成像评价为转移性疾病。以前123 -我meta-iodobenzyl-guanidine (MIBG)成像被用来寻找转移性疾病(1]。现在,当前评价方法检测转移性疾病包括正电子发射断层扫描(PET)或计算机断层扫描(CT)、生长抑素受体显像用铟^111年——或者Tc^99米标签octreotide或磁共振成像(5,16]。这个病人他的肿瘤识别对超声心动图评价他的呼吸困难。这些肿瘤被证实心脏磁共振成像。他门诊PET扫描没有可供审查期间住院,但据报道负面的。

心脏的血流动力学效果和管理副神经节瘤,取决于它们的大小,位置和障碍物的存在与肿瘤有关。此外,副神经节瘤是最常见的与儿茶酚胺增加导致血压不稳定海拔沉淀心血管崩溃,肺水肿,偶尔急性呼吸衰竭(17]。这可能是由各种各样的刺激的机械压力或焦虑等心理压力或剧烈的疼痛18]。此外,低血压从循环衰竭最常见的是由于左心室功能障碍导致左心室出口梗阻(19]。在罕见的情况下,循环衰竭可能由于beta 2肾上腺素能受体肾上腺素刺激,导致外周血管从而诱发低血压(18]。

心脏副神经节瘤的治疗是手术切除20.]。大多数病人的主要考虑是手术的时机和手术方法。副神经节瘤患者的术前和术中管理是集中在危机预防高血压和低血压患者发作(13]。这是实现alpha-blockade beta-blockade和偶尔使用dihydropyridine钙通道阻滞剂对血压控制10]。作为一名门诊病人,病人已经美托洛尔,doxazosin,氨氯地平。入学后,术中管理与静脉注射去甲肾上腺素,esmolol, nicardipine进行(13]。由于异质性心中副神经节瘤的位置,可以使用各种各样的手术策略实现手术切除。包括横断下腔静脉,上腔静脉肺动脉或主动脉根更换(11,20.]。在100年的分析心脏副神经节瘤需要手术切除,大约10%的人死于大量失血后手术切除(4,20.]。在这个病人的情况下,他被“泵”前手术切除和旁路电烙术和缝合布置完后才终止。

当个体被认为是糟糕的候选人手术切除治疗方案包括化疗和放射性核素治疗。实例可能排除患者手术切除包括肿瘤的位置,最典型头颈部副神经节瘤;肿瘤侵犯的范围;和肿瘤的大小,特别是当直径大于5厘米(13,16]。多个副神经节瘤化疗方案开发,包括心血管疾病的环磷酰胺、长春新碱、darcarbazine;temozolomide单一疗法;放射性核素药物治疗常规或高比等活动^131年I-MIBG;和肽受体放射性核素治疗单独或结合octreotide或低剂量卡培他滨(21]。在那些迅速进步和转移性疾病,特别是在个人SDHB突变,联合化疗与CVD紧随其后temozolomide单一疗法是一线选择22]。在没有标准temozolomide单药治疗的患者,长期低剂量temozolomide(节拍器的方案)结合lanreotide可能试图[23]。另外,慢慢进步的转移性疾病,患者全身放射治疗^131年I-MIBG或^177年陆/^90年应该考虑Y-DOTA肽(16]。对于转移性副神经节瘤,治疗包括手术切除以及考虑化疗,治疗放射性核素治疗,热烧蚀,或外部放射治疗(13]。

接下来,鉴别原发性和转移性嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是挑战。原发性肿瘤可能出现在任何位置交感和副交感神经节位于(24]。由于广泛的分散和副交感神经和交感神经节的解剖位置,确定原发性和转移性肿瘤是具有挑战性的24]。因此,世界卫生组织(世卫组织)在2017年更新了分类系统来定义转移性疾病只有网站正常肾上腺髓质组织不存在(24]。这样做是为了避免误分类的男性原发性肿瘤转移。在这个病例中,尽管它并没有被确认,他的肿瘤最有可能代表了原发肿瘤由于副交感神经和交感神经组织位于心脏。最后,组织学需要更完整的评价为转移性副神经节瘤的存在(25]。这导致了评分系统的发展如肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的分级系统(新闻出版总署)试图预测未来的肿瘤(转移性疾病的可能性25]。这个评分系统利用组织学模式,多孔性,出现坏死,血管侵犯,Ki67标签,类型的儿茶酚胺分泌肿瘤预测转移的可能性的行为(25]。不幸的是,没有一个单一的风险分层支持已经广泛使用26]。

大部分的副神经节瘤偶尔发生,但30 - 40%是家族和与各种相关基因(27]。与新发现的副神经节瘤为个人,建议种系突变筛查。目前,Von Hippel林道市肿瘤抑制基因(VHL);受潮湿腐烂protooncgene neurofibromin 1 (NF1);琥珀酸脱氢酶基因SDHD,SDHAF2,SDHC,SDHB,SDHA;跨膜蛋白127 (TMEM127);和MYC-associated因子X (马克斯)[13]。胸副神经节瘤,包括心脏副神经节瘤,主要与突变有关SDHB,SDHD,或VHL(13]。在我们的病人,他以前的评估SDHB突变。这个基因以及其他琥珀酸脱氢酶亚基(A, B, C, D)蛋白在线粒体和参与三羧酸循环和电子传递链(28]。患者的SDHB,SDHC,SDHD基因与心脏副神经节瘤和相关联SDHB突变与心脏有最强的协会副神经节瘤(28]。此外,SDHB突变与extra-adrenal有关副神经节瘤和转移和传播在一个常染色体显性遗传模式4]。

根据患者的基因突变和临床场景识别将决定病人的监测和建议随访。为个人与SDHA,SDHB,或SDHD突变,核磁共振成像包括颅底和脖子,胸腔,腹膜后腔和骨盆推荐(13]。此外,它建议病人获得基线测量的变肾上腺素然后,紧随其后的是年度变肾上腺素水平(13]。嗜铬细胞瘤手术切除后或副神经节瘤,它建议每年重复成像切除后3年。在身体方面,没有肿瘤切除,建议每3年重复成像(13]。建议后续完成另外后续内分泌学家。在我们的病人,建议他接受核磁共振成像的胸腔每年给他手术切除2右心房副神经节瘤的额外其他定期推荐门诊监控成像。

对所有患者一级亲属的人被诊断出患有副神经节瘤,谁还应该提供一个确定突变预测(或级联)测试的内容,遗传咨询(13),一级亲属的测试有50%的可能性识别突变携带者,其中大部分通常无症状(13]。这些无症状突变携带者应该提供类似的临床监测和管理作为个体人的突变和副神经节瘤的历史13,29日]。

4所示。结论

心脏副神经节瘤是extra-adrenal嗜铬细胞肿瘤通常位于左心房的但可以出现在所有四个心房以及主动脉和肺动脉瓣阀。这些肿瘤通常与情景出现心动过速、高血压、发汗,头痛。评价副神经节瘤最初将开始与生化评价24小时尿液变肾上腺素或等离子体变肾上腺素磁共振成像或计算机断层扫描紧随其后。治疗这些肿瘤完整切除,术前管理包括alpha-blockade后跟beta-blockade考虑使用钙通道阻滞剂的高血压。当可用时,遗传分析建议个人与副神经节瘤SHDB突变心脏副神经节瘤有关。

数据可用性

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