文摘

冠状动脉栓塞(CE)是一种罕见但急性冠脉综合征的重要原因。最常见的栓子来源被认为是感染性心内膜炎和心房纤维性颤动。各种研究估计冠状动脉栓塞的发病率;然而,诊断是具有挑战性的。通常,很难区分。尽管如此,这是一个重要的步骤作为栓塞治疗的根本原因限制复发至关重要。然而,尽管这种情况可能致命的后果,由于其发生的概率很低,没有共识诊断和管理。我们报告一例53岁的肥胖男性,历史的阵发性心房纤维性颤动不是由于低CHA抗凝₂DS₂-VASc得分,出现胸部疼痛和头晕有关。心电图显示入学粗心房纤颤,肌钙蛋白逐渐提升系列实验室检查。冠状动脉造影显示左冠状动脉前降远端闭塞与顶墙失动症没有动脉粥样硬化冠状动脉疾病的证据。诊断为冠状动脉栓塞次要阵发性心房纤颤,病人开始抗凝CHA尽管低₂DS₂-VASc得分。这种情况不仅突出了冠状动脉栓塞,也说明了CHA低₂DS₂-VASc得分并不意味着没有风险的栓子。对于这样的病人,重要的是要考虑到临床推理与魅力₂DS₂-VASc分数来确定抗凝的好处。

1。介绍

与急性冠脉综合征的患者,少数有冠状动脉栓塞(CE) [1]。这是一个罕见的nonatherosclerotic冠状动脉疾病;尽管如此,它可以产生致命的后果。在1978年和1989年进行的研究发现,4 - 7%和13%的所有ACS病例在冠状动脉造影或解剖,分别为(2,3]。最近的研究普遍是由Shibata等人2015年,表明2.9%的ACS患者由于CE (4]。最常见的栓子的来源是感染性心内膜炎和非瓣膜性心房颤动4,5]。其他来源包括心脏肿瘤,矛盾的栓子通过卵圆孔未闭或医源性1]。重要的是,柴田等人还报道说,超过50%的患者在他们的研究与CE和心房纤颤票₂小于2 (4]。而有些病人会使用CHA更高的分数₂DS₂-VASc得分,重要的是要注意既不计分系统占一个CE事件。目前最佳的治疗尚未确定(4]。患者血栓栓塞的可逆的原因建议接受3个月的抗凝,符合管理的静脉血栓栓塞(1]。然而,患者心房颤动的栓塞复发,应该可以收到连续抗凝CHA即使低₂DS₂-VASc分数(1,4]。这是很重要的,作为第二CE事件可以预防的。患者接受PCI也应在抗血小板治疗1]。

心脏栓塞在心房颤动的机制可以解释为Virchow三合会的内皮损伤,血凝过快,瘀(6,7]。由于左心室附属的解剖,它构成了微环境对血栓形成期间和之后一集心房纤维性颤动的8]。因此,应该进行适当的调查确定血栓的来源。

2。案例展示

我们报告的情况下53岁肥胖绅士突然出现急性发作胸痛压力与头晕有关。这是第一次报告的病人胸痛。他没有劳累型症状。他叫EMS,并立刻被转移到我们的设施。据说病人诊断为阵发性心房纤维性颤动在过去的一年里,他的初级保健医生,但不是放在抗凝因为他的魅力₂DS₂-VASc比分是0。他从未有过任何压力测试完成。他终生不抽烟的人,和他的家人是不起眼的历史。生命体征稳定在入学。他物理考试相关的中年绅士没有急性痛苦但不规则不规则的节奏,边缘型tachycardic率,和变量S1和S2没有任何杂音,按摩,或者急驰。心电图显示入学粗心房纤颤与快速心室率和过早心室收缩。胸部x光片没有透露任何严重的异常。相关实验室入院时包括正常血红蛋白、白细胞计数与温和的血小板减少,正常的凝血酶原时间和部分血栓形成质激活时间,正常的基本代谢面板但轻度高血糖。他最初的肌钙蛋白T 0.02 ng / ml其次是0.03 ng / ml最后0.80 ng / ml (0.10 ng / ml的上限在我们实验室正常)。ProBNP 1104 pg / ml(正常范围50 - 137 pg / ml)。 His TSH was undetectable, FT4 was 3.79 ng/dl (normal range 0.93–1.7 ng/dl), FT3 was 6.9 pg/ml (normal range 2–4.4 pg/ml), hemoglobin A1c was 5.6%, and LDL was 58 mg/dl. Transthoracic echocardiogram was done with contrast to improve opacification of the left ventricle. It revealed a mildly reduced ejection fraction (EF 45-50%), akinesis of the apical wall, normal right ventricular systolic function, mildly dilated left and right atria, mild to moderate mitral, and tricuspid valve regurgitation along with moderate pulmonary hypertension. The patient was given a full-dose aspirin, high dose statin, and a beta blocker along with a heparin drip. A left heart catheterization was performed and revealed evidence of thrombotic occlusion of the distal left anterior descending artery without any evidence of obstructive epicardial atherosclerotic coronary disease (Figures1- - - - - -4)。法国6如3.0导管被用来进行左主冠状动脉,和宝马线穿过病变,和一个 气球被用来扩张病变与边际效益可能由于组织的血栓。病人开始在低剂量阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗。他也开始rivaroxaban这将允许一次性每日剂量。他是继续美托洛尔急诊室开始他的演讲。他将继续三重治疗一个月,然后继续氯吡格雷和rivaroxaban。他住院本来平淡无奇,后来出院,门诊随访。

3所示。讨论

冠状动脉栓塞的诊断是很有挑战性的。我们的病人没有证据表明动脉粥样硬化疾病对心脏导管插入术;在心房纤颤的设置大大动摇我们微分栓塞。然而,伴随动脉粥样硬化疾病有血栓,到达一个明确的诊断会困难得多。柴田等人提出的标准诊断,提出了表1,我们的病人(1大2小标准4]。每个他们的方法,这将显示一个明确的诊断冠状动脉栓塞。尽管如此,没有固定的诊断标准。

一个额外的挑战是建立栓塞的病因。在一项由莱西et al ., 147例冠状动脉栓塞综述了从1990年到2017年(5]。发现冠状动脉栓塞的三个最常见的病因是感染性心内膜炎,心房纤维性颤动,分别和人工瓣膜血栓形成。其他罕见的原因,记录包括左心室血栓、心房粘液瘤、乳头状fibroelastoma。然而,由于早期诊断的进步,房颤可能超过了感染性心内膜炎是最常见的病因;然而,这仍然是一个假定的现在(5]。

患者的血栓形成倾向也可能被认为是CE;然而,动脉血栓栓塞和血栓形成倾向之间的关系仍然是有争议的。小数据可用连接这两个实体(1,9]。因此决定追求一个血栓形成倾向引起应该明智。指导原则可能来源于中风管理有太少的情况下CE建立明确的指导方针。尽管如此,这个检查只能追求如果没有其他明显的病因存在,和实验室测试将导致改变病人管理(1]。

最常涉及船左冠状动脉前降是紧随其后的是左弯曲,右冠状动脉,分别和左主冠状动脉(5]。这是同意的一项研究Prizel et al .,发现左前降枝最常参与动脉(3]。

冠状动脉栓塞的罕见的出现被认为是与周围解剖(3,5]。以主动脉瓣口相对于冠状动脉口,大部分栓子离开主动脉流出道或将继续进一步的器官。更是如此,冠状动脉的口在棱角主动脉栓塞进一步使它更不容易。

目前,没有正式的指导方针对冠状动脉栓塞的检查和管理(5]。基于损伤的治疗必须个体化顺从介入技术以及潜在的病因。莱西等人报道使用血栓切除术在将近一半的情况下,综述了与球囊成形术+ / -支架位置以及溶栓。放电时,三分之一的病人处方抗凝+ / -抗血小板药物(5]。柴田等人还指出,组织学研究可能有助于诊断和如果血栓吸气是有利的(4]。然而,挑战仍然很多栓子洛奇在罪犯血管远端部分,有时超出访问导管。这类患者应继续接收医疗管理。这包括抗凝6个月或3如果可逆危险因素已经解决,以及抗血小板治疗如果PCI是(1]。研究并未表现出显著的死亡率与愿望血栓切除术患者ST段抬高心肌梗死(10]。

这种情况下进一步复杂的心房纤颤的病人的诊断。房颤增加系统性血栓栓塞的风险。有趣的是,在队列研究柴田et al ., 18的30患者心房颤动和发展冠状动脉栓塞有选票₂得分为0 - 1 (4]。然而,当评估与魅力₂DS₂-VASc得分,11日的18例2分或更高版本(4]。茶餐厅₂DS₂-VASc得分2或以上表明使用预防性抗凝根据最新指南出版于2019年(11]。患者抗凝是否存在不确定性的魅力₂DS₂-VASc 0或1;然而,建议临床判断。CHA未经调整的中风患者的风险₂DS₂-VASc 0、1和2是0.2%,0.6%,和2.2%,分别为(11]。没有证据表明阿司匹林治疗患者低茶₂DS₂-VASc分数(≤1)提供任何临床效益(11]。值得注意的是,甲状腺机能亢进并没有发现血栓形成的一个独立危险因素(12,13]。

我们的病人有魅力₂DS₂-VASc得分为0,没有超音波检查发现左心室和左心耳血栓即使多角度没有执行。左心耳闭塞设备可以考虑如果有绝对禁忌症抗凝或增加出血的风险,如果确实左心房附件是栓塞的来源(14),但在这方面还需要进一步的研究,使用的设备上的数据对冠状动脉栓塞是有限的。本例中清楚地说明了潜在的假设的缺陷CHA“低”₂DS₂-VASc分数和临床判断的重要性,指导anticoagulate这样的病人的决定。

4所示。结论

我们报道一例53岁男性被发现有冠状动脉栓塞次要房颤抗凝因为茶₂DS₂-VASc得分为零。冠状动脉栓塞是罕见的,有时一个挑战来诊断。冠状动脉栓塞的大多数报道病因瓣膜质量(如感染性心内膜炎)、心房纤颤、人工瓣膜血栓形成。治疗是个性化的,基于病因。尽管我们的病人不符合低抗凝的魅力₂DS₂-VASc得分,这提醒我们的假设的缺陷引发了一个问题,是否我们应该有较低的阈值进行抗凝。这并不是说,抗凝治疗是没有风险;然而,可能需要更个性化的方法。

缩写

CE:	冠状动脉栓塞
ACS:	急性冠脉综合征
房颤:	心房纤颤
卵圆孔未闭:	卵圆孔未闭
一种总线标准:	经皮冠状动脉介入。

信息披露

这种情况下最初是在密歇根州的美国心脏病学院章2020 ePoster会话安德鲁•艾瑟夫巴德Adidit Shankar, Marcel Zughaib。

的利益冲突

这种情况下报告的合著者都没有任何的利益冲突或任何金融信息披露。