文摘

背景。已经有越来越多的心肌炎和心包炎的报道在青少年和年轻成人冠状病毒疾病19接种疫苗。疫苗接种后的病理生理学心肌炎目前是不确定的。问题是一个相对较新的现象,所以目前没有指导如何管理这些myopericarditis病例。我们打算描述我们的管理在这两种情况下,以便它可以帮助指导儿科医师,intensivists,心脏病专家照顾类似案件。案例总结。第一个病例是一位年轻的青少年出现胸痛在收到他的第二个19冠状病毒病疫苗接种剂量,没有其他症状。他的肌钙蛋白被发现40 ng / mL。他有一个正常的超声心动图和胸部CT血管造影。他的肌钙蛋白3天后症状疼痛管理呈下降趋势。第二个病例是另一位青少年出现发烧、疲劳、头痛、胸痛3天后收到他的第二个剂量的冠状病毒疫苗。他的肌钙蛋白升高5 ng / mL,心电图ST段抬高,在超声心动图温和收缩功能下降。他的肌钙蛋白和心电图都归一化在3天出院。结论。疫苗相关心肌炎的临床过程出现有利的作为我们的病人对有药物和其他与迅速改善症状完全康复。此时仍然有限的经验关于调查,管理和跟踪这部小说的临床实体。至关重要的卫生保健提供者照顾青少年这一现象,使正确的诊断知识的COVID-19疫苗后出现胸痛,防止不必要的侵入性程序,如冠状动脉造影排除急性冠状动脉综合征。

1。介绍

有报告病例的增加后心肌炎和心包炎mRNA COVID-19疫苗(Pfizer-BioNTech和现代化)2021年4月以来特别是在青少年和年轻的成年人(1]。免疫实践咨询委员会(ACIP)发布了推荐使用Pfizer-BioNTech COVID-19疫苗在12 - 15岁的青少年在美国食品和药物管理局(FDA)的紧急使用授权(欧洲大学协会)5月12日,20212]。2000万多名青少年和年轻的成年人已经接种疫苗在美国到目前为止。最近,美国疾病控制中心(CDC)证实226例心肌炎和心包炎年龄小于30岁的人获得了mRNA COVID-19疫苗(3]。虽然罕见,每百万剂量率高于第二剂疫苗后这个年龄段的预期。上面的数字据报道疫苗不良事件报告系统(VAERS),还有另外250更多的报道,联邦卫生官员正在调查。尚不清楚这些情况下代表真正的心肌炎和心包炎。真正的心肌炎发病率/心包炎COVID-19疫苗后可能不会被称为任何情况下不得报道。

马歇尔et al。4)最近发表的一系列案件的七个青少年与心肌炎后Pfizer-BioNTech COVID-19疫苗。目前还没有明确的因果关系的心肌炎COVID-19疫苗。后心肌炎的病理生理学COVID-19疫苗是不确定的。然而,已经有多个报告myopericarditis COVID-19感染与活跃,延迟并发症COVID-19成人幸存者,儿童作为multi-inflammatory综合症的一部分(MIS-C) [5]。心肌炎的发病机制或心包炎COVID-19感染被认为是病毒直接损伤的组合或宿主的免疫反应导致心肌损伤(6]。

问题是一个相对较新的现象,并没有当前的指导如何管理这些myopericarditis病例。在这里,我们描述了两个青少年发展myopericarditis在收到第二剂量Pfizer-BioNTech COVID-19疫苗需要重症监护单位承认之后,完全康复。此时,没有很多病例报告发表的关于这个条件以外的青少年报告VAERS和一些零星的报道。因此,我们打算在这两种情况描述我们的管理,以便它可以帮助指导儿科医师,intensivists,心脏病专家照顾类似案件。

2。案例1

一个16岁的男性与血管性血友病的历史,焦虑症,Lennox-Gastaut综合症在多个癫痫药物和迷走神经的神经刺激器提供给急诊室(ED)胸痛2天后收到第二次剂量的Pfizer-BioNTech COVID-19疫苗。没有相关的气短、心悸,甚至晕厥。胸痛是刺在自然界中,局部胸骨下的区域,与呼吸运动恶化。据报道,他也有几集的呕吐上午表示,但否认有任何发烧、腹痛、腹泻,痉挛或任何突破。没有已知的接触或COVID-19过去的历史。他最初提交给当地急诊胸痛后得到恶化。他的心电图(ECG)证明了分散ST段海拔和肌钙蛋白升高我38 ng / mL正常B型利钠肽(BNP)。到达我们的艾德,他重复肌钙蛋白被发现40 ng / mL。他正常的双收缩功能正常的冠状动脉起源和大小经胸廓的超声心动图。他承认儿科重症监护室针对新生儿重症监护室医生(儿童重症监护室医生)密切监测由于严重的肌钙蛋白升高和心电图变化。 He was monitored with serial troponins every six hours and symptomatic management with nonsteroidal anti-inflammatory agents. His respiratory viral panel was negative for all the viruses. Due to the possibility of MIS-C, labs such as ferritin 128 ng/mL (normal), CRP 86.5 mg/L (elevated), d-dimers 0.75 mg/L (slightly elevated), and ESR 4 mm/hr (normal) were performed. His chest pain completely resolved, ST segment elevations improved, and troponins trended down within 24 hours to 11 ng/mL. Cardiac magnetic resonance imaging was planned to confirm the diagnosis of myocarditis but deferred due to the presence of vagal nerve stimulator in proximity to the heart.

尽管他胸部疼痛改善,肌钙蛋白11和13之间达到平衡ng / mL一些分散的另一个24小时心电图T波倒置。计算机断层血管造影(CTA)的冠状动脉显示冠状动脉正常的外观没有异常,狭窄或闭塞。针对新生儿重症监护室医生在儿童重症监护室医生一天# 3,他的肌钙蛋白跌到4 ng / mL,他仍然没有胸痛。他出院回家在布洛芬与心脏病密切随访。他在门诊心脏病办公室评估针对新生儿重症监护室医生出院儿童重症监护室医生一周后,他重复超声心动图是正常和肌钙蛋白I水平0.17 ng / mL。他已经计划在6周随访。

3所示。案例2

一个17岁的男性与注意缺陷多动障碍和轻度间歇性哮喘的历史呈现给当地紧急护理中心和胸痛。他收到了他的第二个剂量的Pfizer-BioNTech COVID-19疫苗3天前表示。开始这一天,他收到了疫苗,他经历了疲劳,广义的身体疼痛,头痛,发热101 F。他否认任何咳嗽、交通拥堵、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。没有已知的接触或COVID-19过去的历史。他描述了他的胸部疼痛一样锋利,nonradiating,胸骨疼痛局部不变。这是加剧了深灵感但没有改变运动或触诊。此外,他抱怨与胸痛呼吸急促。他实验室显示肌钙蛋白升高我的5 ng / mL和心电图ST段海拔有关心肌炎促使转帐到我们的ED心脏病学评估。超声心动图显示轻度降低左心室收缩功能。 He was admitted to the PICU for close monitoring due to his EKG changes and elevated troponin I. He also had negative viral respiratory panel, and his MIS-C labs included a normal ferritin and d-dimer with BNP of 121 pg/mL (mildly elevated) and CRP 95 mg/L (elevated), ESR 43 mm/hr (elevated), and negative SARS-CoV-2 IgG antibody. He was managed with serial troponins and supportive management with ibuprofen and narcotics for chest pain. He was transferred out of the PICU to the floor at hospital day 2 and then discharged home on day 3. His troponin level at the time of discharge is 0.55 ng/mL, and EKG showed normal ST segments. Follow-up is planned in 2-3 weeks.

4所示。讨论

根据疾病控制和预防中心的一份报告,共有789例心肌炎和心包炎所有年龄在2021年4月以来已报告辉瑞疫苗/ BioNTech和现代化后,最常见的是在第二次剂量。FDA授权后使用Pfizer-BioNTech COVID-19疫苗在12岁至15岁的年轻人在2021年5月,联邦机构开始收到更多关于病例报告胸痛或心悸或其他迹象符合青少年心肌炎和心包炎。有近226的报道心肌炎和心包炎30岁以下的年其中已经证实,和其他250报告仍在调查3]。在那些年龄在16到17岁,有79例心肌炎和心包炎以下230万管理第二信使核糖核酸疫苗剂量(3]。心肌炎的年发病率从其他原因在儿童和青少年在美国估计每100000 (1 - 27]。这些病例的数量超过了一般情况下预期未接种疫苗的儿童。

报的情况下,疫苗不良事件报告系统(VAERS)主要是男性的平均年龄24年之后第二个剂量的疫苗。最常见的症状包括胸痛、报道心肌酶升高,心电图ST T波变化,呼吸困难和超声心动图异常/成像。我们的患者伴有胸痛和心肌酶升高和心电图ST段改变。超声心动图在我们的病人出现严重与良好的双收缩功能正常。我们排除急性COVID-19感染的病因引起的心肌炎的病人有许多报告的急性心肌炎和心包炎COVID-19感染急性期和延迟并发症(7,8]。尽管儿童和青少年已经相对免于COVID-19肺表现,他们中的一些人死于炎症综合征称为MIS-C提议由细胞因子介导的激活,经过几周的COVID-19感染。我们两没有报道COVID-19病史的患者感染或接触COVID-19的人。SARS-CoV-2 IgG抗体的作用排除前暴露在这些情况下由于诱发的免疫原性是未知的。疫苗引发特定的病毒蛋白抗体的目标和当前授权COVID-19信使核糖核酸疫苗诱导抗体的蛋白质。如果病人已从COVID-19自然感染,产生的抗体是病毒的核衣壳和峰值蛋白质,这个时候我们SARS-CoV-2抗体检测不能区分从一种难以区分的抗体疫苗的免疫原性感染或之前在我们的病人。我们的患者排除MIS-C由于低铁蛋白,肺动脉栓塞,纤维蛋白原,没有其他临床多系统参与的迹象。

所有的病人出现胸痛、心悸、气短、或晕厥COVID-19接种7天内应该得到一个心电图和肌钙蛋白水平排除postvaccine心肌炎。肌钙蛋白升高患者心电图变化符合心包炎或心肌炎应与遥测住院。这些病人应遵循与串行肌钙蛋白水平和ecg。超声心动图应该获得入学评估心室功能,心包积液腔扩大,或瓣膜异常。应该是重复的,如果有任何新的心律失常或临床恶化。心脏酶如心肌肌钙蛋白水平升高的我可以看到在大多数心肌炎患者,但高度不一致的程度与疾病严重程度,一些患者仅有轻微的心室功能障碍可以有更高的肌钙蛋白水平我比中度到重度患者心室功能障碍(9]。最高水平的肌钙蛋白我报道的马歇尔et al。4)最近在7系列病例的青少年与心肌炎COVID-19疫苗后22 ng / mL。我们的病人(案例1)40 ng / mL的水平迅速下降到11 ng / mL在24小时内。虽然肌钙蛋白I是非常特定的心肌损伤的标志,有报道称肌钙蛋白I高程后发作(10,11]。因为我们的病人的历史Lennox-Gastaut综合症,他可能有一些癫痫发作导致这样的海拔。还有待决定如果copathologies的存在在我们的病人喜欢的肌钙蛋白的增加。

广泛的诊断评估其他感染性心肌炎病因应该执行这些病人。感染,特别是病毒,病因是最常见的儿童。病毒性心肌炎最常见的原因是肠道病毒(柯萨奇B组),腺病毒,细小病毒B19,巴尔病毒、巨细胞病毒和人类疱疹病毒6 (12]。这些患者应做SARS-CoV-2 PCR排除活跃COVID-19感染。如果抗体检测可以区分诱发抗体和侵染诱导抗体,然后SARS-CoV-2抗体检测有助于排除感染之前有几个报告心肌炎和心包炎的MIS-C在儿童和青少年。c反应蛋白等实验室,肺动脉栓塞、铁蛋白和ESR应该发送这些病人排除MIS-C [13]。

Endomyocardial活检(EMB)被认为是黄金标准确认心肌炎的临床诊断,但它有一个相当低的敏感性和与相当大的风险,因为它需要心导管(14]。由于这些原因,心脏磁共振成像(CMRI)正越来越多地用于诊断心肌炎的孩子。CMRI可以显示心肌水肿,晚期钆增强符合坏死,或疤痕和区域壁运动异常15]。最近出版Rosner等人报道多病灶的subepicardial钆增强后期在他们所有的心肌炎患者COVID-19疫苗和心肌水肿3的7例(16]。CMRI并不表现在病人的病人(案例1)迷走神经的神经刺激器位于靠近心脏和其他病人(例2)在24小时内解决肌钙蛋白泄漏。CMRI心肌炎患者可考虑从COVID-19疫苗如果肌钙蛋白增加,心室收缩功能的超声心动图证实心肌炎的诊断。

急性冠状动脉综合征诱发心肌炎的症状类似。急性冠脉综合征的发病率在儿童和青少年相比是非常罕见的中年和老年病人17]。已经有多个案例报告的急性冠脉综合征与成年人COVID-19需要侵入性的冠状动脉造影,但没有报告任何病人冠状动脉介入COVID-19疫苗迄今为止(18]。Rosner et al。16)进行冠状动脉造影在3的7中年COVID-19疫苗相关心肌炎患者并没有透露任何阻塞性冠状动脉疾病,和他们都是早期的或中年病人。马歇尔et al。4]报道他们的青少年需要任何冠状动脉造影的病例系列。心导管检查的作用在这些青少年postvaccine心肌炎患者排除急性冠脉综合征目前还不清楚在这个时候但考虑急性冠脉综合征的患病率在这个年龄段就很少或根本没有考虑风险中获益。

在大多数情况下,据报道,疫苗相关心肌炎的临床过程出现有利的大多数病人对有药物和其他与迅速改善症状完全康复。尽管疫苗心肌炎的风险似乎比一般人更高,显然COVID-19疫苗的好处大于风险COVID-19的潜在发病或任何类型的病毒性心肌炎。这个问题是相对较新的,CDC及其合作伙伴正在积极监测报告和审核和医疗记录数据之间是否有任何联系COVID-19疫苗和心肌炎。此时仍然有限的经验关于调查,管理和跟踪这部小说的临床实体。关键是VAERS报告这些事件,并且还需要进一步的研究来解释这一现象的病理生理机制,这样可以适当地识别和治疗这些患者。至关重要的卫生保健提供者照顾青少年这一现象,使正确的诊断知识的COVID-19疫苗后出现胸痛,防止不必要的侵入性程序,如冠状动脉造影排除急性冠状动脉综合征。

5。病人的角度

患者共享之一,他很高兴,对心脏的损害是暂时的,他很高兴,他可以回家几天。他说他不后悔的疫苗。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以通过引用和可以通过PubMed和访问其他网络资源。

伦理批准

作者是负责所有方面的工作在确保相关问题的准确性或完整性的任何部分工作适当的调查和解决。所有程序中执行研究涉及人类受试者按照道德标准机构和/或国家研究委员会(s)和赫尔辛基宣言》(2013年修订)。奥尔巴尼医学中心IRB获得批准。

没有书面同意从病人由于没有获得病人的数据包括在这种情况下报告/系列。

信息披露

本研究进行的就业作者在奥尔巴尼医疗中心。

的利益冲突

作者没有利益冲突的声明。

补充材料

护理病例报告指南清单。(补充材料)