文摘

病人的情况下遭受心脏骤停而接受下面是多角度(三通)。一个75岁的老人温和右心室(RV)功能障碍和肺动脉高压变得心搏徐缓的和低血压患者在接受程序镇静的异丙酚。他深刻的低血压最终导致无脉性电活动(豌豆)心脏骤停。三通心脏骤停前立即捕获图像显示严重扩张和运动功能减退的房车,符合急性右心室衰竭。这种情况下强调程序镇静的致命后果房车功能障碍患者和肺高血压。

1。介绍

镇静管理在多角度(三通)可以对intraprocedural产生深远的影响血流动力学,特别是潜在患者右心室(RV)功能障碍或肺动脉高压。目前超声心动图实践指南没有提供任何具体建议是否执行心脏病或麻醉师应该提供镇静三通,从而导致变量类型和水平的镇静过程(1]。这份报告显示的心脏骤停在三通房车的设置障碍和肺动脉高压并简要评论TEE-related并发症和死亡率在文献中报道。

2。例描述

病人是一个75岁的老人身体质量指数为23.4公斤/米²和一个美国麻醉医师协会(ASA)类三种。他有一个历史的终末期肾病血液透析和最初从外部设施转移到我们医院亚急性功能下降和脑病。他的录取检查白细胞增多12800细胞/引人注目μl粪肠球菌菌血症,双边胸膜腔积液。他的12导心电图显示窦性节律与一级房室传导阻滞和右束支块。病人开始广谱抗生素菌血症,后来缩小到氨苄青霉素。重复血培养结果为阴性。第一天在医院,病人接受了经胸廓的超声心动图表现出左心室射血分数的45 - 50%与全球收缩功能障碍,温和的房车功能障碍,轻度肺动脉高压与肺动脉收缩压(PASP) 41毫米汞柱,而且没有明显的瓣膜赘生物。

正确的站在胸腔积液的病人接受胸腔穿刺术,和胸膜液的细菌培养了粪肠球菌。鉴于这种多病灶的肠球菌感染,三通是追求。

在医院九天,病人接受了三通在监测麻醉护理。麻醉服务咨询是由于肺动脉高压的制度准则。病人是连接到标准监测ASA的推荐。补充提供的氧气面罩,end-tidal二氧化碳监测。病人总共收到了70毫克的异丙酚在第十分钟的过程管理10丸mg-20毫克。血液流动,病人的血压在程序的开始是140/50毫米汞柱脉冲低60年代。他收到异丙酚后血压急剧下降到60/40毫米汞柱十五分钟到程序。在这一点上,病人成为心搏徐缓的心脏骤停,进一颗豌豆。TEE探头被撤回,胸外按压下发起的高级心脏生命支持算法。病人插管,(ROSC)是实现自发循环经过4轮的胸外按压和肾上腺素。 The patient’s cardiac rhythm then deteriorated into ventricular fibrillation requiring defibrillation and further chest compressions. ROSC was achieved once again, and the patient was transferred to the intensive care unit. Upon review of the images captured by TEE at the onset of PEA arrest, it was noted that the RV was severely dilated with minimal contractile function, and a small pericardial effusion was found (Video1)。由于病人的生命垂危,他的家人决定转变他安慰措施。

3所示。讨论

心血管并发症三通记录发生在0.08%的病例和心脏骤停在1:10000例(2,3)(表1)。在三通镇静管理带来的风险尤其是贫困患者心脏储备那些敏感的小血液动力学的变化。确定适当的镇静深度之间的权衡是困难的镇静和TEE探头的病人的耐受性。如果病人没有足够镇静,他们更有可能有呕吐反射和迷走神经的反应TEE探头的插管。过度迷走神经的反应TEE探头可能导致深远的血管舒张,全身性低血压和体循环静脉回流减少右心室(4,5]。另一方面,患者更深入地镇静TEE探头的往往更宽容,但风险较高的不良的血流动力学和呼吸抑制剂影响麻醉代理(2,4]。一个三通并发症的荟萃分析发现,血氧不足(定义为血氧饱和度低于90%)发生在18%的病例(2]。瞬态低氧血症诱发肺血管收缩,增加房车后负荷和减少房车中风卷(6]。

在这种情况下,我们怀疑,常影响异丙酚导致房车大大减少预加载和低血压。这些血液动力学的变化有可能加剧了TEE探头的迷走神经刺激进一步导致血管舒张和房车预加载的减少。在一个温和的房车功能障碍和肺动脉高压患者,这可能引发急性房车失败导致一个豌豆被捕(图1)。理想的镇静短,微创手术像三通快速发病时间,最小血流动力学的副作用,和快速复苏时期7]。咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮、异丙酚是常见的代理选择三通。然而,这些代理人拥有理想的镇静代理的所有的特征。

使用氯胺酮/异丙酚的优点包括保护气道反应,维护自然的呼吸,和交感神经刺激,进而可能允许维护心血管稳定性。缺点包括增加呼吸道分泌物和神经副作用如幻觉(8]。异丙酚,另一方面,可以显著降低交感神经活动和去甲肾上腺素水平在不同深度的镇静。这些影响导致平均血压显著降低9%和18%的中度和深度镇静,即使在健康志愿者分别。此外,异丙酚也减少反射性增加交感神经活动(9]。咪达唑仑、芬太尼本身可能不足以提供足够的麻醉深度。三通的dexmedetomidine使用率是未知的,但dexmedetomidine可能导致减少咽部肌肉紧张性和呼吸抑郁与异丙酚相似,除了心动过缓。Dexmedetomidine已经证明可以提供满意的镇静水平,血流动力学稳定,恢复时间短,和可接受的病人和医生满意度在三通(10,11]。

除了了解心血管副作用的镇静剂,程序主义者也应该意识到风险的缺氧和高碳酸血沉淀房车功能障碍。瞬态血氧不足可能足以启动房车功能障碍的恶性循环。同样,在本地患者气道进行镇静,碳酸过多也可能不能准确地测量尽管end-tidal二氧化碳监测的使用。

我们现在这种情况下,提高对风险的认识深度镇静在三通和说明社会和制度的缺乏关于镇静剂代理的选择准则。ASA分数是一个验证测量病人的intraprocedural风险,可以用来预测哪些病人接受三通更容易全身麻醉的血流动力学影响12]。更多的研究为病人和程序性因素导致病人发病率和死亡率在三通需要通知实践指南,确保患者安全。另外,这种情况下会有一个机会实现TEE-guided CPR,这已被证明是一个有效的监控方式复苏努力在急诊室设置(13]。

基于这种情况下和可用的文学,我们建议preprocedural评估患者接受三通包括任何同生TTE数据的详细审查。数据提示肺动脉高压有或没有房车功能障碍应该大大提高程序不良事件的关注。低血压的风险,低氧血症和高碳酸血需要平衡的期望三通宽容和安全,这应该是讨论麻醉师和心脏病之间以及知情同意过程。监测麻醉护理或全身麻醉,气管内插管病人可能带有独特的风险和益处,因此应该是个性化的病人和过程。在高危病人发现异丙酚的血流动力学影响的不良事件,局部麻醉剂,氯胺酮、咪达唑仑可能有用的兼职教授。另外,non-propofol-based麻醉,如dexmedetomidine,可能适合某些病人。最后,程序主义者必须熟悉相关的术语监测麻醉护理,有意识的镇静和全身麻醉。在任何给定的患者,麻醉的深度可能发生显著的变化从光镇静麻醉14]。

这个案例展示了程序镇静的致命后果房车功能障碍患者和肺高血压。临床医生应该知道的血流动力学影响镇静剂代理和机构应该努力创建以证据为基础的标准来决定是否接受三通将获得适度镇静的患者,监测麻醉护理,或全身麻醉。

数据可用性

没有数据集包含在这个手稿。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

补充材料

视频1:transgastric严重的右心室扩张以最小的收缩函数捕获在心脏骤停。(补充材料)