文摘
药物引起的心肌炎是一种罕见的,但underrecognized氯氮平治疗精神分裂症的并发症。我们提出一个案例clozapine-induced心肌炎的药物停止后恢复心脏功能和总结文献强调这个条件的变量表示。
1。案例展示
一个29岁的男人从精神病院了2天的突然发作,进步的胸痛,最近开始氯氮平治疗后肌钙蛋白升高。
病人有酗酒史和难治性分裂情感性障碍与多个自杀企图。有意的摄入对乙酰氨基酚和锂后,他被不自觉地强化住院治疗,包括氯氮平治疗的起始。
鉴别诊断包括急性冠脉综合征、myopericarditis从病毒或药物引起的病因、肺栓塞、肺炎。病人第一次指出胸骨下的胸痛糟深灵感氯氮平启动后的8天。症状恶化在接下来的两天。心电图(EKG)证明了V2-V3圣海拔最突出(图1)。血清实验室,值得注意的是,白血球和肌钙蛋白升高,脑利钠肽和炎症标记物(表1)。
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胸部疼痛持续,他被转移到心脏病学服务。心血管考试是心动过速没有杂音或按摩。他没有周围水肿或颈静脉压力升高。肺很清楚。心脏磁共振成像(CMR)显示全球运动功能减退与左心室(LV)射血分数(EF) 45%(图S1)和微妙的钆增强后期的心外膜侧壁和横向心包异常参数映射(图2)与myopericarditis一致。呼吸道病毒面板是负面的。氯氮平是停止。美托洛尔发起了LV功能受损与秋水仙碱和布洛芬为心包炎迅速缓解症状。重复心电图st段抬高的显示分辨率,也没有在遥测心律不齐的事件。他出院回精神病院心脏病学随访超声心动图和重复实验室测试计划。
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2。讨论
心肌炎被怀疑基于胸痛和肌钙蛋白升高的临床综合征的设置一个已知的病因治疗和低预发性冠状动脉疾病。CMR确认更新的诊断标准[露易斯湖1]。这种情况下满足ESC心肌炎的定义,作为一个临床综合征由实验室和影像学表现2]。Endomyocardial活检(EMB),长期以来被认为是诊断的金标准,并不表示,除非组织学改变治疗重型亚型与某些想巨细胞心肌炎。
Clozapine-induced心肌炎(CIM)是一个毒品心肌炎与变量表示从轻微症状到暴发性心肌炎。心肌细胞毒性的机制尚不清楚。在动物模型中,氯氮平引起血清儿茶酚胺过量导致心脏炎症和肌细胞凋亡在肿瘤坏死factor-alpha-mediated通路(3]。尸检,组织学标本CIM病人显示cytotoxic-mediated炎症产生的淋巴细胞浸润或嗜酸性渗透符合过敏性心肌炎,表明多个损伤的机制(4]。
真正的CIM的发病率是很难确定由于underdiagnosis亚临床或轻微的演示文稿和underrecognized;因此,需要一个高度怀疑的心理指标(5]。气短和心动过速(分别为67%和58%)是最常见的症状,但非特异性(6]。在一个队列,13%的病人最终诊断为CIM正常心脏生物标记物。Ronaldson和他的同事们提出了一个基于对疑似病例监测计划使用串行肌钙蛋白和c反应蛋白测量四周起始时间(7]。然而,不存在前瞻性验证算法和监控实践不同的机构。虽然有些病人可能会出现心肌炎的经典综合症导致额外的评估、心脏性猝死可能最初的演讲,强调监测的重要性(8]。
抗精神病药物带来的心血管并发症并不局限于心肌炎。精神分裂症患者接受抗精神病药物是原因不明的猝死的风险比一般人(8]。心血管、肺和血液患病率高的原因已经涉及心肌梗死(53%)、心肌炎(6%),剩下大部分原因不明(12%)(9]。心绞痛和心肌损伤的早期识别应当进行进一步的评估和干预预防心源性猝死的关键。
CIM怀疑时,心脏病学咨询应该获得与住院监测心律失常和心力衰竭。除了停药,没有特定的治疗CIM已被确认。LV收缩功能障碍患者保证guideline-directed药物治疗(GDMT)如果没有禁忌症。密切的心脏病学随访和重复后超声心动图氯氮平的停止和启动GDMT应该是个性化的。
有趣的是,发表文献报道氯氮平的情况下重新启动在病人患有严重的精神分裂症耐火材料替代抗精神病药物尽管之前由于CIM停药。重新与氯氮平可以成功实现密切监测药物的迅速停止任何心肌损伤的迹象(10]。在一个案例中,串行CMR是用于监控疾病复发和允许病人安全地保留在氯氮平治疗(11]。因此,个性化的病人之间的共同决策,心脏病和精神病学的关键是优化这些患者心脏和精神的结果。
3所示。后续
病人不是三周氯氮平,与锂和电休克疗法治疗。重复超声心动图2周后显示恢复LV功能(图S2)。
4所示。结论
分裂情感性障碍患者接受抗精神病药物是原因不明的猝死风险更高。CIM是一种罕见的但可能underrecognized并发症氯氮平治疗和心脏性猝死的机制。治疗精神病医生和心脏病专家咨询必须保持高度怀疑的心理指标为CIM撤军氯氮平在急性设置减少贫穷的结果。从长远来看,必须以病人为中心的潜在精神疾病和心血管疾病严重程度的考虑。
5。学习目标
(我)认识到药物引起的心肌炎的临床表现,与使用氯氮平有关(2)说明非侵入性的角色在clozapine-induced心肌炎的诊断测试(3)理解的重要性,一个多学科方法的精神病学和心脏病学专家参与管理clozapine-induced心肌炎
数据可用性
数据支持这种情况下报告来自之前报道的研究和数据集,已被引用。所使用的图像可用于视图https://drive.google.com/drive/folders/1casDU91KCqFa8M。
的利益冲突
其他作者没有相关利益冲突的披露。从雅培J.L.已收到咨询费,Astra-Zeneca,勃林格殷格翰集团,CVRx,脉冲动力学,爱德华兹Lifesciences, v浪潮和格兰特Astra-Zeneca的支持。
补充材料
图S1:左心室功能展示心脏核磁共振。四室(a)和轴向电影栈(b)获得的报告显示左心室射血分数45%容积评估有轻度下侧的运动功能减退和琐碎的心包积液。图S2:后续经胸廓的超声心动图。一周后氯氮平的停止和启动心力衰竭治疗,随访超声心动图显示左心室功能正常化,没有在顶端4室壁运动异常(a)和短轴(b)电影。(补充材料)