文摘

人工瓣膜血栓形成是一种潜在威胁生命的并发症诊断的临床特征和成像模式,但高出血风险的优化管理患者仍存在争议。目前人工瓣膜血栓形成的治疗方法包括手术、溶栓治疗和抗凝。我们提出一个很不寻常的最近的st段抬高心肌梗死患者复杂包含左心室游离壁破裂和机械二尖瓣血栓形成。认为手术风险高的候选人,低剂量使用组织纤溶酶原激活物尽管明显的出血风险包含左心室游离壁破裂,导致血栓的决议。我们所知,这是第一个报告成功的溶栓治疗修复机械二尖瓣血栓形成患者近期postmyocardial梗死包含左心室自由壁破裂。

1。介绍

本机瓣置换术后最常见的并发症包括人工瓣膜血栓形成(PVT),血管翳形成,栓塞事件,出血、感染性心内膜炎(1]。PVT的速率较高机械瓣膜患者与那些有瓣膜,年率高达5.7%的机械阀组(2]。二尖瓣机械PVT主动脉机械PVT的两倍,和血栓栓塞率更高的对于某些类型的机械阀(3]。任何机械瓣膜病人知道礼物与阀梗阻的临床症状如一个新的杂音,柔和的点击,症状或心脏衰竭的迹象,血栓栓塞事件,或transvalvular梯度升高应该评估和假体阀意味着梯度增加了50%的基线设置急性表现症状,和开始抗凝与PVT是一致的4]。目前PVT的管理策略包括手术治疗、溶栓治疗和抗凝(2]。然而,最好的治疗方法的选择取决于很多因素,包括正确的和左阀参与,血栓负担,手术风险,和病人的偏好。

2。案例展示

52岁的女人肾移植后慢性肾脏疾病的历史地位,远程冠状瓣膜心内膜炎的历史地位后圣裘德机械二尖瓣替换,St段抬高心肌梗死和心力衰竭。左心导管术她接受了紧急揭示100%阻挡钝角边缘分支的经皮介入与支架植入术。后续经胸廓的超声心动图(TTE)显示低正常射血分数为52%,正常二尖瓣梯度。她出院回家guideline-directed药物治疗postacute心肌梗塞。

大约三个星期后,她出现急性呼吸困难、端坐呼吸,急性低氧呼吸衰竭。国际标准化比率(INR)表示supratherapeutic在8.29重复2.02的第二天。她最初治疗心力衰竭恶化与上下两层的正压通气和侵略性的静脉利尿剂。TTE重复给她急性临床变化,揭示一个严重的射血分数降低30 - 35%,异常假肢二尖瓣的梯度,并限制后阀传单流动性。二尖瓣最大压力梯度为21.1毫米汞柱平均梯度在二尖瓣11.0毫米汞柱。TTE也揭示出三尖瓣返流(TR)马克斯343.9厘米/秒的速度,TR马克斯PG 47.3毫米汞柱,RVSP 50.3毫米汞柱,压力2.5厘米的半场2。PVT是基于她的急性临床症状和诊断超声心动图发现。

顺便说一下,对比TTE还透露一个后外侧的假动脉瘤与对比度扩展到心包空间关于左心室壁破裂(图自由1)。技术的超声心动图(TEE)被认为是,但患者需要高水平的补充氧气,因此被视为高风险的麻醉。给她的历史肾移植肾功能恶化,心脏磁共振进行相反的CT血管造影证实含有左心室游离壁破裂(图2)。


图1
胸骨旁的长轴的观点对比超声心动图泄漏到心包空间。

图2
的心脏磁共振视图包含左心室游离壁破裂。

由于机械二尖瓣PVT和左心室假动脉瘤,觉得是次要的最近的心肌梗死,心胸手术咨询。她被认为是不能动手术的由于多种因素:最近在双重抗血小板治疗心肌梗死,心力衰竭与射血分数降低,急性呼吸衰竭,肾功能恶化,肾移植之前,和之前的心脏手术。管理的选择非常有限,但与患者的家人讨论后,低剂量组织纤溶酶原激活物(tPA)管理和注入25 mg超过六个小时。第二天,病人的呼吸困难改善。她经历了一个三通显示正常的机械二尖瓣平均梯度的阀5毫米汞柱。没有证据表明血栓和左心室后壁假动脉瘤持平(数字3和4)。


图3
3 d技术的超声心动图正常机械二尖瓣tPA治疗后60度。

图4
3 d技术的超声心动图正常机械二尖瓣tPA治疗后在125度。

尽管她最初的医院当然是并发肾功能衰竭需要连续肾脏替代治疗,长时间呼吸衰竭需要高剂量的补充氧气,和低血压限制guideline-directed医学治疗,她逐渐恢复与保守的管理包含后壁破裂。她继续显示改善和twenty-five-day住院治疗后出院回家。有人看见她在动态设置两个月后没有投诉的呼吸困难、端坐呼吸和超声心动图显示二尖瓣梯度没有心包积液的8.9毫米汞柱。从那时起,她已经见过多次在我们门诊,做得很好。

3所示。讨论

当前流行的二尖瓣和主动脉瓣疾病在美国大约2.5%的人群和10%的人75岁或以上2]。瓣膜病的治疗包括手术替代机械和生物等阀门,最近,经导管技术。而机械阀门更耐用,他们有一个显著的发展与阻塞性症状的血栓风险升高机械瓣膜血栓形成发生每年从0.3%到1.3%不等(1]。PVT的管理仍然是具有挑战性的,取决于几个病人因素:血栓位置,血栓大小、患者的功能状态和手术和出血风险(5]。

PVT应该考虑在病人出现急性症状,新的杂音,心脏衰竭的迹象,减少阀门的声音,和血栓栓塞事件1]。PVT确切的发病率可能低估了适当的成像不执行或次优。TTE、三通、透视和CT成像用于协助诊断PVT (2,4]。溶栓治疗右侧PVT是如果血块继续尽管静脉注射肝素。然而,左PVT的管理更多的问题。因素,有利于手术包括外科技术的可用性,手术风险低,复发性血栓,NYHA四级心力衰竭、血管翳,冠状动脉疾病需要血管再生。而因素支持溶栓包括缺乏足够的外科技术,手术风险高,初次血栓形成,NYHA III类≤心脏衰竭,没有冠状动脉疾病,没有血管翳形成。(2,4]。溶栓治疗在手术的其他优点包括其无处不在的可用性和易用性。静脉注射肝素与溶栓治疗建议在每种情况下如果瓣膜血栓持续2]。

卡和他的同事们提出了一个52岁的女性出现心脏充血的迹象。紧急TTE显示舒张压升高transmitral梯度21毫米汞柱与受损的运动的一个光盘。三通证实TTE的发现,但没有看到质量。鉴于她的症状和超声心动图发现,她被诊断出患有一种PVT,开始依诺肝素。尽管治疗5天,二尖瓣狭窄保持不变,她开始low-dose-ultraslow纤溶治疗(1]。

Kalҫik和他的同事们提出一个57岁的女性,面对NYHA III类呼吸困难。TTE透露的意思是二尖瓣transvalvular梯度的增加15毫米汞柱减少二尖瓣面积0.9厘米2。她没有禁忌症溶栓治疗,并开始低剂量tPA 25毫克的25小时(低剂量和ultraslow纤溶治疗)。重复TTE显示减少transvalvular梯度和放松限制的传单。她出院口服抗凝和不需要手术治疗(6]。

的ultraslow PROMETEE试验评估使用低剂量缓慢注入tPA(25毫克/ 6小时)机械pvt患者溶栓治疗的114名患者在TTE的指导下管理。他们发现低剂量ultraslow注入tPA与整体成功率为90%,低发病率和死亡率在每个NYHA第四类除了类(7]。低剂量的溶栓治疗是一个可行的替代手术治疗患者的PVT但不深入研究患者的出血风险升高。虽然ultraslow tPA注入(25小时)可能是更合适的患者的出血风险更高,这不是一个有效的选择在我们等不稳定的患者,他们需要更多的快速治疗。总体而言,溶栓治疗PVT的好处可能大于风险在危重病人操作,尽管出血风险升高。

4所示。结论

最优管理选项是不清楚患者PVT和极高的出血风险。我们的病人的独特之处在于,她从机械二尖瓣PVT急性呼吸道失败和左心室自由墙包含最近的st段抬高心肌梗死后破裂。一个成功的结果在我们的极不寻常的案例说明,尽管极端出血风险,低剂量的溶栓可能挽救生命,应该考虑,尤其是在不能动手术的病人。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突,对此本文的发表。