文摘
引起的急性心肌梗死(AMI)的左主冠状动脉严重狭窄(LMCA)呈现心原性休克和肺水肿在非心脏手术并不常见,但灾难性的事件。一个77岁的男性与胆管癌进行肝切除术。在手术期间,他面对心原性休克,这没有回应输液管理或血管加压的。技术的超声心动图显示前、隔膜和侧严重运动功能减退和左心室功能受损。LMCA紧急冠状动脉造影显示严重狭窄。主要病人接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的支持下主动脉内气球泵,其次是体外膜肺氧合。胸部x线照片显示肺水肿。PCI两天后,他成功地进行了肝切除术和胆管切除。早期识别的血流动力学不稳定的原因在非心脏手术和侵入性策略是重要的减少心肌损伤和改善临床结果在LMCA AMI。
1。背景
急性心肌梗死(AMI)左主冠状动脉(LMCA)是一种罕见的,但关键事件(1]。此外,AMI在非心脏手术是极其罕见的2]。随着LMCA提供心肌血液供应的四分之三(3),急性动脉狭窄或闭塞LMCA没有足够的抵押品通常是复杂的心原性休克或肺水肿。早期诊断和再灌注疗法与改善AMI患者的临床结果复杂与冲击2]。我们报告一个例AMI的LMCA呈现非心脏手术期间心原性休克和肺水肿。
2。案例展示
一个77岁的老人高血压和吸烟史的接受了胆管细胞型肝癌肝切除术。在手术之前他没有心绞痛症状。在术前检查,twelve-lead心电图(ECG)是正常的,没有发现超声心动图壁运动异常。肝切除术中,收缩压下降到40毫米汞柱,并不是提高了快速输液管理和血管加压的。他被称为我们系的识别他的耐火低血压的原因。在体检,他插管与体温36.0°C,系统性血压/ - 40毫米汞柱,心率120 bpm。他在人工呼吸器(FiO)经皮血氧饱和度2100%)为90%。实验室检测显示 /毫米3白细胞计数, /毫米3血小板计数,10.1 g / dL血红蛋白浓度,170 IU / L肌酸激酶,22 IU / L MB分数,273 ng / L后简单,3.09μg / mL肺动脉栓塞,总胆红素1.2 mg / dL, 1757 IU / L AST, 2647 IU / L ALT, 5158 IU / L LDH和0.06 mg / dL c反应蛋白血清浓度。心电图显示圣抑郁导致II,技术和超声心动图(TEE)显示严重运动功能减退的anteroseptal和侧壁,左心室射血分数(LVEF)的20%,和严重的二尖瓣返流(数据1(一)- - - - - -1 (c);看到视频1和2在网上补充材料https://drive.google.com/file/d/1RdC-7s-jwodX6bldxCBS1Kba2cS1DIjS/view和https://drive.google.com/file/d/1KsyF4WTUgB0X9wdrhtMetjzbgzYSdaSC/view分别)。腹部闭合后,他被转移到附近的混合操作的房间。冠状动脉造影(CAG)显示严重的左主冠状动脉狭窄(LMCA)在心肌梗死溶栓(TIMI)二级和中度狭窄左动脉的近端部分和分支(图中间分支2(一个);看到视频3在网上补充材料https://drive.google.com/file/d/1LO67IkfRkyN1SEi9XlvNDTMhEjtHeG75/view)。插入后的主动脉内球囊泵(IABP),紧急经皮冠状动脉介入(PCI)。血管内超声研究(治疗作用LMCA透露一个衰减斑块的存在的整个圆周部分LMCA中期(图2 (b);看到视频4在网上补充材料https://drive.google.com/file/d/1Iwo7m03maLjClM5FUgyT8rMfzQH3xj8o/view)。IVUS显示溃疡和积极的重建,这表明一个不稳定的斑块。的最小管腔面积LMCA病变是1.50毫米2。IVUS后,predilatation进行使用 mm semicompliant气球。药物洗脱支架(XIENCE塞拉® mm,雅培血管,圣克拉拉、钙、美国)植入LMCA和左冠状动脉前降近端。最后CAG显示最优扩张LMCA支架和TIMI三级(图的流程2 (c))。体外膜肺氧合(ECMO)发起改善hypooxygenation由于严重肺水肿胸部射线照片(图展示3)。医学界的启动后,右心导管术显示,右心房压力,平均肺动脉压力,和肺毛细血管楔压9毫米汞柱,24毫米汞柱,和14毫米汞柱,分别显示血流动力学改善。第二天,医学界提取由于肺水肿的提高。的胆管切除未能完成在最初的手术,他有一个腹腔感染的高风险,这意味着它可能是更可取的尽早恢复肝手术。PCI两天后,他成功地进行了肝切除术和胆管切除IABP的支持下。CK峰值以及4296 IU / L和438 IU / L,分别。PCI后一个月,LVEF是提高到64%,二尖瓣返流是改善从严重的温和。他仍然在住院治疗期间无胸痛或冠状动脉缺血性事件的方案100毫克/天,氯吡格雷阿司匹林75毫克/天,直到他死于脓毒症手术后三个月。
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3所示。讨论
这个案例说明了AMI的罕见特性LMCA复杂的心原性休克和肺水肿在非心脏手术,这是成功地通过PCI IABP的支持下和ECMO治疗。LMCA AMI是一种罕见的临床事件发生率为0.9%至5.2%的患者根据先前的研究AMI进行CAG [1,4]。AMI心原性休克的患者接受PCI, LMCA是罪魁祸首容器的患病率是1.3%到9.5% (5- - - - - -7]。Smilowitz等人报道,观察围手术期AMI 84093(0.88%)的9566277年病人非心脏手术,其中一半以上与血管或整形外科手术2]。因此,术中LMCA AMI,复杂的心原性休克和肺水肿,在胆管细胞型肝癌肝切除术中是极其罕见的。
AMI的病因,在这种情况下可能是由于血栓形成的原因,分为1型心肌梗死,而围手术期急性冠脉综合征的主要机制是缺血的需求,将其划分为2型MI (8]。Helwani等人显示,大多数围手术期ami被裁决为2型心肌梗死(73%)相比,1型心肌梗死(25%)从CAG结果8]。在这种情况下,IVUS显示狭窄的病变与溃疡的midportion LMCA(图2 (b))。持续性痛由于手术入侵可能引起交感神经系统活动增加,导致心脏后负荷增加。出血和血容量减少手术中可能引起贫血和心动过速。除了这些血流动力学和生理变化,急性炎症和凝血状态在手术过程中可能造成斑块破裂和急性血栓事件。
早期诊断和介入策略需要提高AMI预后LMCA呈现的心原性休克和/或肺水肿。除了心电图监测、三通可能是有用的,虽然不是经常使用,检测心肌缺血通过识别区域壁运动异常,即使在非心脏手术(9]。因为twelve-lead心电图通常不是由于手术位置或无菌字段,三通可以揭示壁运动异常,以应对持续的术中血流动力学不稳定。实际上,在这种情况下,超音波检查发现twelve-lead心电图和无法执行,因为心前区的位置和超声心动图窗户被邻近的无菌字段。Smilowitz等人表明,入侵管理,如PCI或冠状动脉旁路移植术,是降低患者住院死亡率比保守治疗propensity-matched群34650围手术期患者AMI(8.9%比18.1%, )(2]。此外,延误再灌注与大的梗塞大小和1年死亡率有关大前心肌梗死患者(10]。因此,紧急PCI术后杂交手术室,位于原始手术室附近,可能是一个合理的治疗AMI患者非心脏手术期间LMCA。
出血的一个主要问题尤其是在肝脏手术因为很多血液通过肝脏。先前的研究已经表明,出血和输血的必要性不仅影响围术期结果还接受一个肝切除术的患者的长期预后主要或次要恶性肿瘤(11,12]。如果这种情况下经历了肝切除术在医学界的管理,将需要足够的肝素预防血栓性并发症在医学界的电路。由于全身抗凝,失血和输血量的体积会增加手术期间和之后。虽然血管闭塞技术手术期间减少失血,它直接与术后肝衰竭的风险高(13]。在这种情况下,LVEF从20%提高到40%后两天紧急PCI和射线照片还显示肺水肿的提高。这些改进的血流动力学和呼吸条件下使其恢复没有ECMO肝切除术。由于这些原因,肝切除术和胆管切除术进行紧急PCI后两天。
4所示。结论
早期识别非心脏手术期间血流动力学不稳定的原因主要和紧急PCI可能减少心肌损伤和改善临床结果LMCA的AMI。
的利益冲突
作者没有利益冲突披露。
确认
我们感谢薰Okamoto女士为她贡献获得明确IVUS图像。
补充材料
补充1。视频1:二维多角度,three-chamber视图显示严重运动功能减退的anteroseptal墙。
补充2。视频2:二维多角度,四腔心切面显示严重的二尖瓣返流。
补充3。视频3:紧急冠状动脉、左前斜颅视图显示严重狭窄的部分左主冠状动脉。
补充4。视频4:血管内超声研究表明低衰减斑块溃疡和积极改造的中期部分左主干冠状动脉。