文摘

经导管主动脉瓣置换术后人工瓣膜心内膜炎(通过在TAVR)是一个可怕的并发症通常观察到早期postprocedural期间。我们报告一个严重的情况下,通过multivalvular TAVR有完整的心脏传导阻滞后造成的不寻常的生物。与之前的78岁女性链球菌agalactiae二尖瓣心内膜炎使用抗生素治疗一年后严重,主动脉瓣闭锁不全症状。她随后接受TAVR高手术风险。她出现晕厥,六个星期post-TAVR发烧,和完整的心肌梗死。经胸廓的超声心动图不是示范的植被。血培养结果阳性葡萄球菌lugdunensi技术。超声心动图(TEE)显示主动脉的疣状赘生物,二尖瓣、三尖瓣瓣膜和aorto-mitral连续性。在等待手术,病人心脏骤停开发的;她是复苏,紧急手术。病人接受TAVR移出,牛心包组织主动脉和猪bioprosthetic二尖瓣替换,和三尖瓣修复。此外,左主冠状动脉动脉内膜切除术进行由于传染性营养物质的存在。葡萄球菌lugdunensis是一个不寻常的但致命的生物,可能损坏本机和人工心脏瓣膜。早期手术是通过推荐TAVR之后,尤其是在例perivalvular疾病导致传导异常。学习目标。TAVR已彻底改变了管理的严重主动脉瓣狭窄,甚至被成功用于选择例主动脉瓣返流。不幸的是,有许多很难诊断的相关并发症,如人工瓣膜心内膜炎(私企)。我们强调维护一个高TAVR后通过临床怀疑患者呈现传导异常,强调早期手术管理的重要性在复杂情况下,块,脓肿或破坏性的穿透性损伤。

1。介绍

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已成为首选的治疗那些严重主动脉瓣狭窄,可以严重主动脉瓣返流患者的有效选择,手术风险高。然而,随着速率的增加TAVRs执行是需要更好地理解TAVR-associated人工瓣膜心内膜炎等并发症(牛皮纸),传单血栓形成,paravalvular返流。在这里,我们强调高TAVR后通过临床怀疑患者与非特异性症状和传导异常,一个不常见的后遗症。我们强调患者的早期外科干预的重要性通过TAVR后的心肌梗死临床课程很复杂,paravalvular脓肿,破坏性的穿透性损伤。

2。病例报告

一个78岁的女人,过去病史重要高血压、2型糖尿病、May-Thurner综合症与髂静脉支架植入成功,下肢淋巴水肿状态lymphovenous旁路后,无乳链球菌e冠状瓣膜心内膜炎的治疗六周的抗生素治疗后t显示分辨率的感染,和严重,症状,退行性主动脉瓣返流(图1)状态后简单TAVR(爱德华兹Lifesciences欧文CA)高手术风险与postprocedure TTE的峰值和平均梯度27毫米汞柱和12毫米汞柱,分别在阀门和没有perivalvular返流,提出了六个星期后post-TAVR晕厥的情节。病人报告几天的恶心、发烧,头晕和不适。

在检查,她的体温是38.7°C,心率40 /分钟,呼吸速率19 /分钟,血压100/52毫米汞柱,室内空气和氧饱和度95%。面向病人的但不舒服和昏睡的出现。心血管检查发现一个三级的声响S1 / S2 / VI收缩期喷射杂音。她还曾在两国双边下肢水肿和陶瓷器皿肺基地。心电图显示新的完整的心肌梗死。经静脉的节奏开始在急诊室。

实验室研究显示白细胞计数7.0 K / cumm(参考范围:-10 - 4.5),血小板计数18 K / cumm(参考范围:160 - 360),血糖446 mg / dL,碱性磷酸酶254 U / L(参考范围:35 - 104),和pro-BNP 3886 pg / mL(参考范围:< 450)。临床、乳酸和TSH正常范围内。快速SARS-CoV-2化验是负面的。胸片显示肿大cardiomediastinal轮廓与肺血管堵塞。TTE显示55%的LVEF,右心室收缩功能正常,坐好bioprosthetic主动脉瓣与跟踪intravalvular主动脉瓣返流没有paravalvular泄漏(峰值速度3.3米/秒,平均梯度26毫米汞柱,有效孔面积1.2厘米²)。没有可视化的疣状赘生物或脓肿。血培养结果阳性葡萄球菌lugdunensis。

病人开始在广谱抗生素万古霉素和哌拉西林/ tazobactam。血培养阳性葡萄球菌lugdunensis连续三天。鉴于持续菌血症和强大的临床怀疑通过TAVR后,抗生素万古霉素治疗转变,庆大霉素、利福平。三通进行了在医院3天,并演示了笨重的营养物质从主动脉根部延伸至前二尖瓣传单的心房表面测量 ,以及小离散营养损伤测量 厘米, 厘米的心房前二尖瓣传单和心室的主动脉瓣,分别(图2(一个)- - - - - -2 (c)和图3),中度二尖瓣返流,琐碎bioprosthetic主动脉瓣返流,轻度bioprosthetic主动脉瓣狭窄(峰值速度:3.3 m / s)与适度增厚传单在所有三个接合线暗示的疣状赘生物,和轻度三尖瓣返流。苯唑西林缩小庆大霉素,抗生素,利福平根据血培养脆弱的感情。外科评估开始,病人被转移到一个外部医院进行进一步的医疗管理和手术规划。

医院的第十天,病人室性心动过速发展与心脏骤停和心肺复苏成功复苏后一轮。她被紧急手术,接受TAVR阀移出(图4),牛心包组织主动脉和猪bioprosthetic二尖瓣置换术,三尖瓣修复前间隔commissuroplasty,心室中隔缺损关闭牛心包片,和右心室壁穿孔修复,可能并发症经静脉起搏器安置和二级最近从脓毒性栓子梗塞。此外,开口病变的左主冠状动脉动脉内膜切除术术中发现的执行几乎完全闭塞的动脉血栓和营养物质,可能病因的病人的心脏骤停。一个postintervention技术术中超声心动图显示坐好,妥善运作bioprosthetic没有明显的内部或perivalvular主动脉瓣返流,坐好,运转正常bioprosthetic与跟踪intravalvular二尖瓣返流,没有确凿的证据,证明perivalvular泄漏,轻度三尖瓣返流,没有证据表明残余缺损,射血分数保留prebypass基线。最终手术病理报告的组织从主动脉瓣假肢,二尖瓣,左主干动脉内膜切除术显示组织纤维蛋白和著名的急性炎症和细菌革兰氏染色为阴性。

病人的术后课程是由急性慢性双故障需要复杂的变力和机械循环支持,血管扩张性休克,肾功能衰竭需要连续肾脏替代治疗。与病人的家庭广泛讨论后,决定改变她的代码地位不会复苏。她从multiorgan失败通过术后七天。

3所示。讨论

TAVR已经成为严重主动脉瓣狭窄患者的治疗选择,可以选择那些被认为严重主动脉瓣返流手术风险高。TAVR与一组独特的并发症(1,2]。虽然不常见(发病率:1 - 3%),通过后TAVR相关的住院死亡率36%和67%的两年死亡率根据250年的一个大情况下注册表1,3]。通过的风险最高TAVR后第一年;最常见的生物有牵连的整体链球菌。(28.9%),紧随其后的是肠球菌。(26.2%)和金黄色葡萄球菌(21.5%)(2]。葡萄球菌lugdunensis是一个相对少见但高度致命的凝固酶阴性葡萄球菌,值得注意的是它的生产和坚持生物膜,使增长bioprosthetic材料和本地组织(4,5]。

传导干扰发生在4 - 10%的IE患者。那些主动脉瓣参与的风险较高,开发心块由于邻近His-Purkinje系统主动脉瓣(6]。复发性即是相对少见;1874年一项多中心研究,即患者91例(4.8%)有一个记录集的重复IE,其中74(81%)涉及一个新的细菌物种(7]。16例(18%)涉及假阀;致病生物体之间不同的初始和复发性感染所有16例(7]。重复即是与静脉注射毒品和血液透析相关的依赖,这两种特征的患者中(7]。

尽管TTE和三通的基石是心内膜炎的诊断,超声心动图检测通过后TAVR可以挑战相比,本机瓣膜心内膜炎或牛皮纸SAVR后(1]。因素包括缺乏外科缝环或脱钙作用区域,残余原生钙化的主动脉瓣,struts和阀门,所有这些都可能会导致显著的超声心动图工件和模糊的可视化假肢阀(1]。另外,导管主动脉和主动脉瓣本土之间的自由空间也提出了一个挑战植被或脓肿的诊断三通(1]。

保守治疗后通过TAVR往往是不够的,需要外科瓣膜置换。(8]美国心脏病协会和美国心脏病学会首次住院期间建议早期手术前患者完成抗生素通过复杂的心传导阻滞、环形或主动脉脓肿,或破坏性/穿透损伤[1,9]。在简单的情况下通过与一个敏感的生物,早期手术不是必需的,但应该考虑如果出现并发症1]。我们的病人的重要传导疾病、multivalvular和主动脉根参与,和急性呼吸困难需要积极的手术治疗。

这种情况下突出提示识别的重要性通过临床症状,尤其是超声心动图诊断是具有挑战性的。表示有完整的心脏传导阻滞和术中发现广泛的组织参与和左主干冠状动脉阻塞的植物材料突出的致病性葡萄球菌lugdunensis -一个罕见但致命的有机体。虽然我们怀疑才考虑到病人的前史链球菌agalactiae心内膜炎和TAVR,我们惊奇地发现一个不同的致病生物体。目前尚不清楚患者如何获得美国lugdunensis菌血症。早期外科干预建议通过TAVR后复杂的心传导阻滞,脓肿,或穿透性损伤急性呼吸困难的倾向。

缩写

TAVR:	经导管主动脉瓣置换术
三通:	技术超声心动图
TTE:	经胸廓的超声心动图
通过:	人工瓣膜心内膜炎
LVEF:	左心室射血分数。

数据可用性

这是一个病例报告;因此,所有数据都来自病人的临床过程和参考资料中列出的手稿。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。