文摘
介绍。Gastropericardial瘘,上消化道和心包,之间的联系是一种罕见的临床发现最常见的与手术后的并发症,以及直接从胃癌组织入侵。病例报告。我们报告一例58岁的白人女人与FOLFOX转移性结肠癌治疗,化疗方案,和贝伐单抗出现胸痛。她是排除急性冠脉综合征,主动脉夹层或肺栓塞。计算机断层扫描(CT)扫描她的胸部显示气心包。食管吞钡排除溃疡,esophagogastroduodenoscopy(还)没有穿透性胃溃疡,胃的证据发育不良或恶性肿瘤或幽门螺杆菌(幽门螺旋杆菌)的证据。胃溃疡的病人接受正中胸骨切开术切除和修复,以及心包冲刷和心包胸管放置。一个简单的课程后,她安全地出院回家。结论。鉴于胃肠溃疡和穿孔现象在病人服用血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂,监视内镜可能有利于发现之前他们导致潜在的致命性并发症如gastropericardial瘘管。
1。介绍
气心包是表示心包腔内的空气,可以由创伤引起的,胸外科,胸腔穿刺术,传染性心包炎,异物吸入,吸入可卡因,瘘管形成心包和其他结构之间的(1]。Gastropericardial瘘,一种罕见的疾病引起的病理上消化道和心包之间的通信,是气心包的原因之一。gastropericardial瘘与重要的发病率和死亡率,达到高达69%在一项研究[2]。gastropericardial瘘管的表现不同,急性呼吸困难、胸痛、血流动力学不稳定从心脏填塞,甚至心脏骤停从张力气心包3]。条件通常与gastropericardial瘘管包括前胃食管手术如Nissen fundoplication或疝修补术,胃食管肿瘤(2),甚至溃疡和胃食管返流疾病有关,使用非甾体抗炎药,卓——艾氏综合症(4- - - - - -6]。本例中突出了一种非常罕见的gastropericardial瘘的诊断在种化疗病人转移性结肠癌,在缺乏胃癌、胃食管手术之前,或消化性溃疡疾病的重要危险因素。
2。案例展示
58岁的白人女人过去病史的四期结肠癌与FOLFOX积极接受治疗和贝伐单抗的急诊科(ED)投诉的左侧胸痛和左肩疼痛开始在一年前但敏锐地增加强度和频率在过去三个星期。疼痛与位置不一致更糟糕的是,与呼吸困难有关,左颈部疼痛,打嗝,没有发烧、发冷、咳嗽、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、吞咽困难、黑粪症或便血。她最后一次化疗治疗五天前。她最初诊断为转移到肝脏的癌症2.5年前,最初与转移结肠造口术和化疗与贝伐单抗治疗,包括FOLFOX后修改。病人否认非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)使用或滥用酒精或毒品。
艾德,最初的生命体征显示血压174/83毫米汞柱,心率101 /分钟,呼吸速率24 /分钟,热点297%室内空气、温度96.9°F。体检是不起眼的,除了减少呼吸音和定期心动过速。实验室表明血红蛋白(16 g / dL),碱性磷酸酶(299 U / L),和消极的尿液药物屏幕。连续6小时肌钙蛋白分开是负的,最初没有缺血性心电图显示窦性节律变化。胸CT血管造影排除肺栓塞和显示气心包,gastropericardial瘘,和三个肝脏病变可疑的转移性疾病,如图1。
胸廓的超声心动图显示左心室(LV) 55 - 60%的射血分数,没有瓣膜病,一个正常的肺动脉压力和建议心包空气的存在由于重要的声衰减否则之前正常的窗口。没有可见的吞钡进行食管狭窄或溃疡,但视野不包括胃。
还做,显示一个正常的食管和胃贲门溃疡3厘米渗透在中心周围的水肿和nonbleeding船;活组织检查是阴性发育不良、化生、恶性肿瘤,或幽门螺旋杆菌。
外科手术是由心胸和普通外科团队,包括正中,剖腹手术,技术术中超声心动图(TEE)描述溃疡的面积,后围心清创术组织粘连,胃溃疡与网膜的切除和初级修复补丁,胃空肠吻合术喂食管插入,横隔膜与网补丁,心包冲刷和心包/胸膜胸管放置。她转移到重症监护室(ICU)和放置在全静脉营养。几天之后,她出院回家,没有术后并发症。
3所示。讨论
Gastropericardial瘘是一种罕见的疾病通常与前胃食管手术或胃食管肿瘤(2]。演讲是非常变量,从良性的左肩疼痛从张力气心包[心脏骤停3]。
我们的病人出现胸痛和长期的左肩疼痛,最初归因于肌腱套病理学。然而,长期的肩痛是一个重要的症状与nontraumatic胃穿孔的心包[7),和胸部或左肩疼痛的症状在66%的情况下是gastropericardial瘘(2]。总体而言,预后通常与这个条件差是由于后期识别在急性胸痛。Gastropericardial瘘常常与感染和脓毒症相关,需要外科干预的修复(8,9]。气心包通常是由胸部x光诊断出来,但是这个发现是病因特异性的识别。对比CT成像有助于确定一个管状的呼吸道消化道和心包[3]。内镜允许瘘的诊断和定位直接可视化和有益的在这些身份不明的成像相比,它还允许溃疡活检的恶性肿瘤。每个文献综述由戴维森et al .,荧光镜的对比研究发现应该留给gastropericardial瘘病例与负初始CT或模棱两可的情况下。经胸廓的超声心动图诊断气心包通常并不是有效的,因为空气衰减工件(10]。
胃肠道穿孔贝伐单抗是一种已知的副作用,人源化单克隆抗体对血管内皮生长因子(VEGF)。作用于血管的药物,如前列腺素和一氧化二氮VEGF,激活和抑制经济增长的因素会导致削弱粘膜防御(11]。动物模型显示的肠道绒毛毛细血管的回归可能导致穿孔如果加剧了其他病理过程(12]。在一项研究中,亨德里克et al ., 1.7%的患者在与此同时接受贝伐单抗和一线化疗胃肠道穿孔,有68%发生在第一个60天。我们的文献综述之前没有任何报告病例gastropericardial瘘的种的设置使用没有任何其他危险因素。
Gastropericardial瘘没有胃恶性肿瘤,胃肠道手术之前,或联合化疗和放疗是一种非常罕见的临床综合症。在一个之前报道的案例中,病人没有胃恶性肿瘤或手术之前,和胃溃疡的唯一危险因素是酗酒13],它已被证明是一个风险因素对溃疡穿孔(13]。尽管转移性结肠癌,我们的病人的胃活检为阴性肿瘤或幽门螺杆菌,她否认历史的重要的非甾体抗炎药或酗酒,降低消化性溃疡疾病的一个可能的原因。Gastropleural、gastropericardial gastropleuropericardial瘘形成报告结合放疗和化疗药物如氟尿嘧啶、铂和舒尼替14]。放射治疗导致血管破坏和肿瘤坏死,导致内皮细胞毒性和潜在的胃底部之间的附着力和隔膜,导致可能gastropericardial瘘形成(15- - - - - -17]。按照标准的护理,我们的病人不需要接受放射治疗。心包转移会导致心包积液,临床心包炎,有时填塞,但这并不是在我们的病人根据活检。基于文献回顾,我们似乎是第一个报道案件的gastropericardial瘘由于种使用在病人胃食管手术之前,入侵胃食管或心包癌症,或任何消化性溃疡疾病的重要危险因素。
4所示。结论
gastropericardial瘘管的临床表现可以从轻度胸痛和气短不同张力气心包心脏骤停,这通常是没有临床怀疑这样一个罕见的诊断。考虑到这临床诊断是困难的,也许是一个更有用的方法预防gastropericardial瘘可以形成之前。尽管目前没有这样的指导方针,它可能是审慎的考虑监测内窥镜检查病人服用组合VEGF抑制剂和其他化疗药物评估胃肠道溃疡为了gastropericardial瘘等并发症发生之前进行干预。
的利益冲突
作者声明没有冲突。
补充材料
补充文件中包含额外的CT图像的气心包横截面(图S1)和gastropericardial瘘在日冕部分(图S2)。(补充材料)