文摘
连续监测的额外作用的压力和阻抗在心力衰竭患者慢性肾脏疾病仍未确定。在这种情况下报告,利尿剂治疗的效果和肾脏替代治疗血液透析在右心室充盈压和阻抗是描述在终末期心力衰竭患者和晚期慢性肾脏疾病(等级5)。我们证明了卸货的心脏血液透析在一定程度上恢复了钝化Frank-Starling关系。
1。介绍
慢性心力衰竭(CHF)已成为一个主要公共卫生问题影响近1200万欧洲人和北美人每年在这些病人的卫生保健成本几乎翻了一倍(1,2]。尽管新的和更有效的药物和非药物治疗策略,瑞郎CHF患者的预后仍然贫困(3,4]。因为它的进步和不稳定的性质,许多病人,虽然经常受到重大并发症的影响,因心力衰竭住院的病人需要多个代谢失调,导致医疗费用增加。这些情节代谢失调的结果从高心脏充盈压和伴随的容量超负荷(5,6). .因此,心脏衰竭的有效管理是主要旨在减少填充压力和改善心室(7]。
越来越多的证据表明,连续监测充填压力与植入式血流动力学监测(的事实)中扮演一个重要的角色在心力衰竭患者的管理。观察以及随机研究显示趋势监测压力之前住院多达4天,根据这些数据可以优化治疗策略,减少住院(8,9]。回顾性分析罗盘的研究数据显示,相对风险降低(36% )及时第一心力衰竭住院患者的管理指导下获得压力数据的记录的事实(美国美敦力公司明尼阿波利斯MN) [10]。最近,亚当森等人发现,评估的日常变化估计肺动脉舒张压(拉德芳斯区区域开发公司)可以预测心力衰竭住院平均21天前的临床事件的敏感性为86%,特异性为90% (9,11,12]。
2。病例报告
我们报告一个75岁男性病人参与临床试用中的前瞻性非随机研究比较OptiVol™胸廓内的阻抗测量(InSync系统哨兵™,美敦力公司明尼阿波利斯,锰、美国)右心室(RV)压力植入一个血流动力学监测获得的血液动力学(纪事报™,美敦力公司明尼阿波利斯,美国)。后前6个月的试用期间,调查人员正在被植入设备参数对临床决策。6个月后,设备获取的信息被用于临床管理(13]。
病人有治疗缺血性心脏病介入治疗与复发性心脏衰竭的招生与肾功能不全年级第四的发展。由于心脏衰竭,反复发作与确诊宽QRS波群的存在形态(QRS时间:157毫秒)和一级AV块(pr间:230毫秒)标准心电图,nonsustained室性心动过速发作,和15%的射血分数(EF),他满足所有标准的植入心脏除颤器心脏再同步治疗(CRT-D)(美敦力公司InSync系统哨兵™)。随着CRT-D,植入一个血流动力学监测(他说,美敦力公司编年史™)植入侧区域。
植入物的时候,病人是在NYHA III类心脏衰竭,体重70公斤,血压110/70毫米汞柱,心率的60 bpm。中央静脉压力升高(颈静脉高度1/2的下巴),和心脏听诊显示二尖瓣全收缩期杂音2级。血液化学显示中位数水平以上病人8070 pg / ml的水平升高与肌酐水平的4.5 mg / dl修改饮食肾脏疾病(MDRD) 13毫升/分钟/ 1.73米2。病人是在最佳的药物治疗与保钾和循环利尿剂和β-受体阻滞药(表1)。没有规定的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂由于先进的肾脏功能障碍。
植入后一个月(1月3),病人的血流动力学状况改善就是明证脉压的增加,体重下降,颈静脉扩张(JVD),和腿部水肿和呼吸困难的消失。这种血流动力学改善与温和MDRD改善和中位数水平以上病人水平减少2509 pg / ml。
回顾性分析记录和InSync系统哨兵™设备数据证实了这一有利的反应:在第一个月,拉德芳斯区区域开发公司减少在胸廓内的阻抗增加(图12毫米汞柱1、表1)。然而,五个月后入学,病人急性下呼吸道感染住院需要人工通风,变力的支持,以及抗生素治疗(AE1)。入院时,拉德芳斯区区域开发公司的增加到18毫米汞柱阻抗指出(表中没有重大变化1)。因为较低的血压及临床脱水的迹象,β受体阻滞剂是暂时的停止,利尿剂减少从2到1.5毫克/天。这导致突然下降的阻抗从59Ω到50Ω(图1、表1)在拉德芳斯区区域开发公司没有重大变化,我们推测,肺水含量的增加二次支气管炎,而不是液体超负荷由于心脏衰竭占这一观点。
6月12日,病人euvolemic就是明证阻抗的逐渐增加和减少在拉德芳斯区区域开发公司。因此,剂量的利尿剂(布美他尼)可能进一步下降到1毫克/天和β封锁重启(卡维地洛;6.25毫克/每天两次(图)1)。有趣的是,这导致显著增加拉德芳斯区区域开发公司的11毫米汞柱一起减少胸廓内的阻抗,暗示容量超负荷,促使美国调整利尿剂方案1.5毫克/天导致胸内的阻抗的增加57Ω(+ 5Ω(表1))。
总之,利尿剂导致的临床指导调整适当的阻抗变化和压力与胸廓内的阻抗急剧下降,加上逐渐增加在拉德芳斯区区域开发公司增加利尿剂,反之亦然。
然而,在12月7日th,uptitration初始剂量的利尿剂治疗方案(2毫克/天),因为心力衰竭恶化没有增加阻抗增加,甚至导致矛盾的拉德芳斯区区域开发公司从28到35毫米汞柱,与肾功能恶化、急性心衰的发展(AE2)(图2)。病人入院、布美他尼剂量增加到5毫克/天,收缩药物支持和多巴酚丁胺开始导致瞬态血流动力学改善胸廓内的阻抗的增加即可见一斑。
由于耐药的心力衰竭和五年级肾功能不全的发展(2007年2月27日;AE3)对利尿剂治疗,决定采取发起血液透析三次一个星期。在接下来的几个月,一个典型的锯齿的胸内的阻抗和拉德芳斯区区域开发公司(图模式2拉德芳斯区区域开发公司)是指出高和低阻抗透析前几天。随着时间的推移,有一个短暂的降低在拉德芳斯区区域开发公司向15毫米汞柱,胸廓内的相应增加阻抗从46到63年Ω(表1)。
3所示。讨论
右心室充盈压之间的关系,以事实和胸内的流体内容,评估胸内的阻抗之间的复杂的相互作用提供了有趣的见解的心脏和肾脏患者伴随的终末期心力衰竭和肾脏疾病。
值得注意的是,之间的紧耦合多拉德芳斯区区域开发公司和胸内的阻抗(图3)透析后间接表明肾脏替代治疗的开始之前,没有心脏和肾脏功能失调造成的阻抗和透析提示恢复了著名的逆拉德芳斯区区域开发公司和阻抗之间的互动。
此外,透析开始后,房车dP / dt max和拉德芳斯区区域开发公司之间的相关性(图4)成为积极的。
逆压力和收缩性之间的相关性观察透析前是很不寻常的人类。然而,交通拥堵是心脏功能受损的结果不仅也从减少水间隙二级终末期肾功能衰竭。因此,我们推测,两种现象的混合物可以解释异常压力/体积的关系。卸货的心脏血液透析有利导致更好的血液动力学的权利和向下转变个人Frank-starling关系以及更好的心室收缩性能的更高的dP / dt马克斯类似的拉德芳斯区区域开发公司(图4)。
这些血流动力学观察表明,在这个特殊的终末期肾功能衰竭和心脏衰竭患者血液透析不仅卸载心脏也恢复钝化Frank-Starling响应至少部分通过将心脏的提升肢体曲线,通过改善其收缩性能。
4所示。结论
在中度到重度心力衰竭患者,常规的体格检查往往无法检测早期体积过载导致明显的急性心力衰竭和昂贵的高频住院。房车压力的连续测量和胸内的阻抗植入式传感器能够防止急性心力衰竭,在病理生理学提供了有趣的见解,并提供一个有前途的工具来优化这些患者的管理(9]。
在这种特殊情况下,逆相关性血流动力学压力数据和胸内的阻抗时的呼吸困难。其次,同时监测压力和胸内的阻抗促成的正确调整高频药物,不仅能够预测,也防止急性心力衰竭。最后,信息来源于阻抗和房车压力测量允许我们解开肾脏和心脏之间的密切互动在这个特定的病人和演示了如何心脏和血液透析卸载frank-starling关系的改善。长期的前瞻性随机试验,建立血液动力学的作用monitoring-guided先进的高频和慢性肾脏疾病患者的护理是必要的。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的结果包括在本文中。
的利益冲突
理查德·胡本的员工2 bmedical卫生专业人员但没有利益冲突声明关于这项研究。苏菲Verstreken和马克范德海登没有利益冲突声明。