辩论的经皮冠状动脉介入和冠状动脉旁路移植Multimorbidity复杂冠状动脉病变患者

文摘

背景。完整的血管再生在冠状动脉疾病是高优先级的方法实现复杂冠状动脉病变患者和多个并存病不是由出版的指导方针。案例展示。一个53岁的女性右冠状动脉慢性完全闭塞和左冠状动脉前降的分叉病变和第一对角分支,面对non-ST海拔心肌梗死。她过去病史有关胸腺切除术为胸腺瘤和前胸部辐射,重症肌无力,外周动脉疾病和治疗宫颈癌手术和放疗。虽然语法分数二世喜欢外科血管再生,介入通路终于成功之后。然而,它是复杂的血管穿孔和填塞与心包穿刺术管理。结论。并发症并非所有参与共同风险模型和个性化,直到需要更多证据。

1。介绍

完整的血管再生(CR)多血管冠心病(CAD)患者是一个至关重要的预后因子,应该考虑在决策之间的经皮冠状动脉介入(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG),因为它能降低心血管疾病死亡率无论实现的方法(1,2]。频繁,最好再灌注策略必须谨慎考虑,因为CABG患者并存病可能伴随着不良结果的风险增加,这也是高执行PCI在非常复杂的病变时成功率较低的情况下(3,4]。本文的目的是展示女性患者的情况下two-vessel CAD等病变介入管理复杂性产生怀疑,而另一方面,她同时并存病是阻碍手术的选择。

2。案例展示

一名53岁妇女呈现给我们的急诊室non-ST抬高心肌梗死(NSTEMI)。她是一个30-pack-year吸烟者和dyslipidemic ezetimibe。她过去病史涉及外周动脉疾病(PAD),宫颈癌治疗手术和放疗9年前承认,重症肌无力(MG)目前在类固醇和吡斯的明,和胸腺瘤与胸腺切除术(复杂与肌无力的危机)和放射治疗前一年入学。

四个月前她现在承认,病人已经住院治疗non-ST海拔急性冠脉综合征(NSTEACS)和诊断出患有two-vessel CAD,分叉病变从左前降枝(小伙子)动脉第一对角分支(D1)和近端总阻塞的冠状动脉(RCA)。病变复杂显示冠脉旁路移植术组再灌注,然后拒绝了病人,和最佳的治疗终于采纳。

入院时,病人出现胸痛、动态心电图变化在多个心窝的领导,和血清心肌肌钙蛋白I水平升高(最大程度的250 ng / L,截止15 ng / L),而温和的左心室功能障碍(射血分数45 - 50%)和下壁运动功能减退被超声心动图显示。新侵入性冠状动脉造影(ICA)显示无显著变化(图比较与先前的发现1)。

在这个阶段,最有益的再灌注策略应遵循。虽然常见风险分层模型表示一个中间手术风险(EuroSCORE二1.2%,STS分数8.4%)和语法分数青睐搭桥(语法语法分数我23日39.4分二世是PCI四年死亡率为14.4%和21 CABG四年死亡率为3.3%),我们的病人的并发症使实际手术风险高于一般计算。另一方面,成功的实现PCI是周期性风险高的挑战,在冠状动脉病变复杂;他们担心,首先,慢性完全闭塞(首席技术官)的RCA其次,一个锐角的分叉病变涉及童子和弥散性疾病的一个主要对角分支(D1)延长超过15毫米的孔。这些分岔特性的使用复杂2-stent技术不可避免的。

心脏的最终共同决定团队和患者介入方法,而手术选择是作为一个微小的选择。虽然计算机断层扫描血管造影可以提供更多的信息,这不是可行的。基于ICA,日本首席技术官的RCA损伤计算分数是0,因为它将是第一个尝试的PCI短的长度与锥形入口和CTO病变没有钙化或弯曲段内。开始我们的战略涉及的CTO PCI RCA由于其良好的解剖特点,为了避免任何捐助动脉并发症的之后,继续小伙子的PCI / D1分叉病变。

与此同时,另一个问题是缺乏一个动脉访问,有一个专利左桡动脉,而之后的右桡动脉闭塞的先前的ICA和常见的股动脉严重病变(辐射诱导垫)。病人的弱点,我们希望避免任何肱动脉并发症的让我们进行一个左桡动脉访问使用广泛性、线升级技术。RCA的近端病变了,硬导丝是先进的远端血管自由线运动。确认后的位置与连续两个垂直导视图、一个predilatation 1.5/15毫米semicompliant气球了。不幸的是,一个埃利斯类型III穿孔引起的船只(图2),如气球predilatation被发现在急性边缘分支实现并行主船(5]。膨胀的气球向近端穿孔是为了阻止进一步的血液外渗。然而,病人很快与血流动力学损害严重症状,因为快速液体积累到心包腔。紧急心包穿刺术荧光镜的指导下(图3幸运的是稳定的病人。恢复血流终于实现和部署三个药物洗脱支架后布线RCA的腔。最后的血管造影结果CTO PCI的RCA非常好(TIMI流三年级)(图4),病人被转移到血液流动稳定,无症状冠心病监护病房。

一周后,病人再次进入导管实验室。小伙子病变的严重程度是评估分数流储备(FFR)测量是0.8。采用双亲吻粉碎技术使用两个支架由于分叉病变的解剖特点,涉及一个大型腔对角分支产生丰富的血液分布在陡峭的角度从小伙子(D1陡峭的夹角和小伙子远端分支)。

一个优秀的血管造影结果终于成功(图4),3天后,病人出院无症状。十八个月后,她仍然在同一无症状情况良好。

3所示。讨论

CAD和并发症患者的治疗策略是具有挑战性的,应该个性化的基础上,冠状动脉病变的解剖和功能特点,技术可行性,围手术期的风险。此外,后被完全告知关于血管再生的替代方案,病人将发挥主要作用。

正如上面提到的,我们的病人有足够的并发症虽然通常围手术期风险得分似乎中间值和语法分数二世表示心肌再血管化治疗,实际上存在许多特性,不考虑这些风险模型。ΜG和肌无力的危机的历史经验与胸腺切除术操作时,前胸骨切开术和胸放疗创造开放的不确定性左内乳动脉,和长期治疗类固醇气馁CABG的选择在我们的例子中。

MG autoantibody-mediated封锁造成的是一种罕见疾病的神经肌肉接头导致肌肉残疾6]。这类患者有难以预料的耐药或敏感的各种麻醉药物和可以开发肌无力的危机,这是一个疾病的恶化,或胆碱能危机引起的胆碱酯酶抑制剂过量(6]。两种情况下可能需要气管插管术,手术本身可能是肌无力的危机的触发因素经常要求立即immunomodulating治疗(6]。

有一个正在进行的讨论关于是否之前胸部辐射增加接受心脏手术的患者不良预后。据吴et al .,观察长期死亡率增加患者之前胸辐射治疗心脏手术(7]。特别是,作者总结道,在考虑其他的治疗方案在这种情况下更合适。相比之下,挡泥板等人在他们的研究中证明外科血管再生等病人可以表现为安全在对照组(8]。然而,多项研究结论与放疗的副作用内乳动脉完整性和潜在的使用品质,这是一个长期生存的主要因素8,9]。因此,术前血管造影评价移植的完整性可能被考虑。

差异的另一个领域是重复胸骨切开术是否预示着预后不良。虽然一些研究报告,术中损伤可发生在多达9 - 9.1%的重做胸骨切开术,其他作者报告风险要低得多10- - - - - -12]。虽然重做胸骨切开术传统上认为携带死亡率高于第一次操作,不可能得到所有正在进行的研究的支持,也不能与术中损伤(10- - - - - -13]。在这两种情况下,详细的术前计划包括ct扫描可以是非常有益的,连同适当的手术技术,如hemisternotomy [12]。

CR与复杂的现在PCI是一种常见的实践和相关的发病率和死亡率都有利的结果。Farooq等人表明,残余CAD与语法成绩大于8 PCI后5年死亡率的因素(14]。根据2018年的指南的欧洲心脏病学会和欧洲协会心胸外科心肌血管再生,CABG的PCI的选择应该遵循的潜力实现CR (15]。此外,名誉和名声2研究表明,通过PCI CR的目标应该最好是由功能特性而不是解剖的(15- - - - - -17]。然而,复杂的PCI过程与较高的并发症;因此,运营商必须准备好关于不仅preprocedural规划还干预本身以达到一个高质量的结果和处理可能出现的并发症4]。

首席技术官PCI介入心脏病学的是一个快速增长的领域需要特别注意安全问题。获得双重对比注射后,几个因素如位置和形态特征的近端和远端帽,病变长度、分支机构的存在和逆行技术充足率必须评估干预前(18]。然而,垫和脆弱的患者难以获得第二个动脉访问,被证明是一个不明智的决定。然后,类似的RCA和急性边际分支甚至可能误导一个有经验的操作人员。血管内超声等成像设备可能有益的贡献在适当的线交叉和气球扩张。至于并发症,Patel等人在他们的研究表明,血管穿孔似乎是最常见的心脏病专家担忧,而死亡和填塞是他们的第二个和第三个最常见单相应的响应(19]。因此,紧急心包穿刺术是一个拯救生命的技能,所有的介入心脏病学家应该熟悉,而现成的心包穿刺术包结合荧光或超声心动图可以方便程序的指导。

最后但并非最不重要,有FFR的可靠性评估之前小伙子病变的严重程度和CTO PCI后的RCA。尽管FFR的罪魁祸首船不是可靠的st段抬高心肌梗死的急性期(20.,21),瞬态NSTEACS微血管功能障碍可能是更多的限制,所以罪魁祸首和nonculprit动脉病变可能与FFR可靠地评估在这些情况下(20.- - - - - -22]。然后,如图1,RCA领土提供的担保物的小伙子。这将导致更大的总血液供应的小伙子相比,这艘船专利RCA的供应情况。关于技术主管,闭塞静脉领土的供应取决于捐赠者的开放和流动动脉。当最后一个影响中间狭窄,FFR的捐赠者动脉可能正常化成功PCI后容器的首席技术官(23,24]。因此,首席技术官血管再通后的重新评估捐赠者动脉狭窄似乎该治疗方案在这些情况下(24]。

总之,尽管常见风险评分模型指导决策之间的PCI和CABG是有帮助的,事实上,他们不考虑各种病人的共病。个性化、个案分析、和病人的愿望是治疗的重点战略。PCI技术的发展,尤其是领域的首席技术官,使介入治疗成为可能的情况下,以前冠脉旁路移植术组专门管理。然而,这种非手术方法并不缺乏并发症,每一个导管实验室应充分训练来处理。

缩写

介入治疗:	冠状动脉旁路移植
计算机辅助设计:	冠状动脉疾病
克雷格:	完整的血管再生
首席技术官:	慢性完全闭塞
D1:	第一次对角分支
笔:	部分流动储备
ICA:	侵入性冠状动脉造影
小伙子:	左前降枝
MG:	重症肌无力
NSTEACS:	Non-ST海拔急性冠脉综合征
NSTEMI:	Non-ST抬高心肌梗死
垫:	外周动脉疾病
一种总线标准:	经皮冠状动脉介入
RCA:	右冠状动脉。

的利益冲突

作者证明他们没有利益冲突。

引用

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