房间隔缺损合并艾森曼格综合征:一种罕见的表现

摘要

房间隔缺损是常见的先天性心脏病。未闭合ASD患者的临床病程与老年患者的显著发病率和死亡率相关。一小部分患者可能因左向右分流而发展为肺动脉高压(PAH)，影响发病率和死亡率。产前筛查和胎儿超声心动图的进展使及时干预成为可能。尽管如此，仍有部分患者在成年期被意外诊断为ASD，或出现右心衰气短等临床症状。我们报告一个成年女性呈现呼吸短促由于ASD引起PAH与艾森曼格生理学。

1.介绍

房间隔缺损(ASDs)是第二常见的先天性心脏缺损(CHD) [1］．约占冠心病病例的13%，男女比例为2:1。最常见的ASD类型是位于卵圆窝的后庭型[2］．ASDs可能是良性的，但偶尔左向右分流会使右心超负荷，导致右心衰(RHF)和心律失常。晚期的艾森曼格综合征(Eisenmenger syndrome, ES)可发生分流倒转，预后较差[2］．分流关闭是指存在严重分流与RHF与肺血管的征象 木头单位(3.］．然而，当发生不可逆肺动脉高压(PAH)和ES时，闭锁是禁忌，医疗管理成为重点[3.］．

2.病例报告

44岁女性，15岁以来有心脏杂音病史，运动时慢性呼吸困难，因新发胸痛和呼吸急促入院。疼痛发生在胸骨后，平躺时疼痛加重，身体前倾时疼痛减轻。入院时缺氧，氧饱和度为86%。体格检查发现发绀，颈静脉扩张，右心室隆起，肺动脉舒张期杂音。血检显示血红蛋白浓度为14.2 g/dl，正常的肌钙蛋白 ng/ml，血清肌酐为0.51 mg/dl，抗核抗体阴性，HIV血清学阴性，妊娠试验阴性。心电图显示严重的右心室肥厚(图1)。

超声心动图显示右房和右心室严重增大，严重肺动脉高压，右心室收缩压(RSVP)为70 mmHg，怀疑房间隔缺损(ASD)较大(图)2)。

她接受了右心导管分流术(RHC)。这显示10%的氧从上腔静脉上升到右心房，提示房间隔缺损。肺血流量对全身血流量的有效比值(Qp/Qs)为1，提示具有相等的双向分流和艾森曼格生理。RHC证实严重PAH ( 木单位)，对吸入的一氧化氮没有反应。平均楔形压力为2毫米汞柱。她还接受了计算机断层扫描(CT)肺血管造影，血栓栓塞疾病阴性。肺功能(PFT)、一氧化碳弥散肺容量(DLCO)正常。

为了更好地描绘房间隔的解剖结构，她接受了心脏CT检查，发现一个巨大的( ）secundum-type缺陷(图3.)。

为了预测结果，她进行了6分钟步行测试，结果显示步行距离减少了300米，即预测距离的50%。她被归类为WHO III类功能状态，开始服用西地那非20mg，每日3次，Macitentan 10mg，每日1次的联合治疗。她还接受了两种避孕方式(障碍避孕和非雌激素避孕)。她的呼吸短促和胸痛有了明显的改善，她被安排在门诊接受肺科和心脏病专家的随访。30天后，随着日常生活活动的进行，患者不再感到呼吸急促，6分钟步行测试增加到600米。

3.讨论

ASD常在成人人群中出现，因为许多患者在生命的最初几十年没有症状。secundum型asd位于卵圆窝，约占所有asd的70% [2］．确定分流方向RHC期间,上腔静脉(SVC)样本的静脉氧饱和度是最好的在高级SVC避免污染与混合静脉低水平SVC血液中的氧气,由于后者接近于右心房和可能低估了左右的下腔静脉分流。

肺动脉高压的特征是肺毛细血管楔形 mmHg和肺血管 木头单位(吴)。心输出量和PVR常通过热稀释来测量。然而，这种技术在心内分流、低心输出量或严重三尖瓣反流的患者中可能不准确。在这种情况下，Fick原则可能更适合计算心输出量，因此PVR [4］．

继发性ASD中的PAH似乎与年龄、缺损大小、女性和非闭合性ASD状态有关[5，6］．在分娩后早期识别和纠正ASD有助于降低PAH的发病率[5］．未识别的ASD常出现在4^th10年的生命(与我们的患者一样)，伴有用力时呼吸困难、胸痛、心悸，有时伴有RHF [6］．ES合并严重肺血管疾病非常罕见(<5%)，可能见于遗传性易感性患者，如特发性PAH [6］．

ASD ES是由于ASD分流器大小而继发于严重PAH，还是ES与特发性PAH合并ASD仍有争议。Therrien等[7]显示ASD ES患者骨形态发生蛋白受体2 (bone morphogenetic protein receptor 2, BMPR2)基因突变缺失，提示ASD大小在ES发生中起重要作用。在70%的家族性PAH患者和25%的特发性PAH患者中发现BMPR2基因突变。BMPR2基因突变与异常血管平滑肌细胞增殖和内皮细胞凋亡有关[7］．伴有BMPR2突变的青少年PAH和ASD患者可能有异常的细胞信号，突变加上ASD的血流动力学超负荷，促进肺血管病变的快速进展，从而导致严重的PAH [7］．尽管在上述研究中没有BMPR2基因突变，ASD患者可能仍然携带一种未知的基因突变，使他们易患PAH ES，当外部刺激(如通过大分流器的高流量)触发时，这种突变在临床上可能变得明显。这也许可以解释为什么ASD患者很少发展为ES，因为遗传易感性(如果有的话)很可能在人群中很少发生或在社会中外显率很低。

在Therrien等人的研究中[7]， ASD ES患者的ASD也明显大于对照组( 与 )。我们病例中的病人出现在她的4^th患有多环芳烃和严重泛自闭症障碍( ）提示ASD的大小可能在血流动力学中起主要作用，导致分流倒转和ES。

值得注意的是，其他情况也会导致毛细血管前PH值，最常见的是左心疾病，如舒张性心力衰竭[8］．此外，ASD患者的毛细血管前PH值可由阻塞性肺疾病、肺纤维化和血栓栓塞引起[8］．本例患者楔形压正常，PFT和DLCO正常，氧饱和度从高位上腔静脉上升到右心室，并伴有双向房间隔缺损分流，所有这些都表明房间隔缺损是肺动脉高压的主要原因。

4.管理

Secundum ASDs可以通过手术或经皮封闭，当有右心室损害的迹象(无论有无症状)时，需要进行修复[6］．左向右分流 和 木头单位(或 ）对ASD闭合是安全的。如果PVR为>4.6 WU ( 吴/ m²)，即使还没有出现艾森曼格尔式的现象。对于PVR在2.3 - 4.6 WU之间的患者，关闭ASD的决定是根据具体情况做出的。一旦分流器从右向左反转( ）或者是双向的( )，PAH通常是不可逆的，由于RHF恶化，ASD关闭是禁忌的[6，8］．这是因为在这种情况下关闭分流可能会牺牲ASD可能提供的右侧减压作用。当ES发生时，通过前期联合治疗或逐步使用肺血管扩张剂来保留右心室功能可以显著改善患者的预后。因此，建议使用磷酸二酯酶5型抑制剂、内皮素受体拮抗剂、前列环素类似物和受体激动剂与前期联合治疗或与顺序升级的单药治疗联合使用[9，10］．“治疗和修复”策略，即通过药物降低PVR以允许分流器关闭，仍然存在争议。一些作者报道，在经过医疗处理将PVR降低到<4-6.5 WU后，PVR显著的患者可以成功地关闭分流道而无并发症[9，11］．然而，这种方法目前还没有得到指导方针的支持，而且可能是致命的。

由于存在心脏、胎儿和产科并发症的风险，所有形式的PAH都禁止妊娠[10，12］．发现患有PAH的育龄妇女在开始医疗管理前应使用两种不同形式的避孕药具(由于增加血栓栓塞风险，不包括含雌激素的产品)，包括屏障法和非雌激素避孕药具[10，12］．

5.结论

ASDs通常与艾森曼格生理学无关。asd相关PAH的发病率和死亡率是由心力衰竭和心律失常等心脏并发症引起的。一旦ES发展，ASD封闭是禁忌的。医疗管理和避免可能改变血流动力学平衡的情况(如怀孕)，以减少右侧压力对患者的生存至关重要。

附加分

学习目标．ASD通常与艾森曼格生理学无关，主要是由于肺循环的容积而不是压力负荷以及ASD的早期识别和关闭。一旦ES发生，及时使用血管扩张剂进行医疗管理，推迟关闭，避免发生改变血流动力学平衡的情况(如怀孕)，对患者的生存至关重要。

的利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

补充材料

血检、超声心动图和右心导管的详细资料（补充材料）

参考文献

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