急性支架血栓形成与依替巴肽诱导的血小板减少相关

摘要

背景。EptiFibatide是血小板糖蛋白（GP）IIB / IIIa受体的抑制剂，其通常用于经皮冠状动脉介入（PCI）的患者。的情况。我们报告一例62岁的女性患者，因急性st段抬高型心肌梗死(STEMI)接受了药物洗脱支架置入的冠状动脉介入治疗(primary PCI)。首次给予依替巴肽8小时内，患者出现严重血小板减少，第二天出现急性支架血栓形成。排除了其他血小板减少的原因，血管内超声(IVUS)显示支架扩张良好和对冠状动脉壁的反对。停用依替巴肽后，血小板计数逐渐恢复正常。结论。尽管依替巴肽与血小板减少症的发展有关，但据我们所知，这是医学文献中第一个将急性支架血栓形成与依替巴肽诱导的血小板减少症联系起来的病例报告。

1.介绍

有几种药物被用于治疗急性冠脉综合征(ACS)，据报道可导致药物性血小板减少症[1那2］．肽是一种合成的环状七肽，是血小板糖蛋白(GP) IIb/IIIa受体的选择性抑制剂，可阻断血小板聚集的最终共同途径。它常用于急性冠状动脉综合征患者和接受PCI的患者，以降低急性心脏缺血事件的风险[3.-6.］．

最近的文献表明，eptifiatide暴露与血小板减少症的发生有关。然而，据我们所知，这是医学文献中第一个将急性支架血栓形成与依替巴肽诱导的血小板减少联系起来的病例报告。

2.案例介绍

一位62岁女性，有糖尿病及高血压病史，因两小时胸骨后胸痛放射至双肩，并伴有大量出汗及呕吐，就诊于急诊科。她否认既往有血脏不良或血小板减少史。患者无药物滥用史，否认既往有任何住院史，可能曾接受过肝素或依替巴肽治疗。她没有任何已知的过敏症。既往用药史包括氨氯地平5mg /日、阿托伐他汀20mg /日、二甲双胍500mg /日、阿司匹林100mg /日、卡维地洛25mg /日、赖诺普利20mg /氢氯噻嗪12.5 mg/日。

入院时的生命体征包括体温36.8°C，脉搏98次/分，肱动脉血压140/70 mmHg，呼吸速度20 /分钟，室内空气氧饱和度为98%。体格检查显示病人警觉和定向，胸痛中度痛苦。没有周围水肿或发绀的迹象。患者双侧基底动脉基底部有裂纹。心脏很正常，没有杂音、摩擦和跳动。腹部软，无器官肿大。

她的心电图（ECG）在III中的铅II，III，AVF，Q波中显示出ST段升高，以及I和AVL中的互易核ST段抑制（图1）.经胸超声心动图示左室下壁运动不全，左室收缩功能正常(左室射血分数55-60%)，左室轻度向心性肥厚。其他表现包括轻度二尖瓣反流，其他瓣膜和腔室正常。基线时，患者白细胞计数为12.000/mm3，血红蛋白水平为13.9 g/dL，血小板计数为378000 /mm3。心肌指标肌酸激酶肌红蛋白(CK MB)水平为87.40 ng/ml，肌钙蛋白T水平为4040 ng/ml。凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶活时间(aPTT)均在正常范围内。肝功能、肾功能均在正常范围内。由于患者的缺血性症状和心电图变化符合急性下段STEMI，她被紧急心导管插入术。冠状动脉造影显示优势RCA, 99%狭窄伴心肌梗死溶栓(TIMI) 0级血流，左旋动脉(LCx)狭窄40%。左冠状动脉主干(LMCA)和左前降支(LAD)均正常。

按照我们的局部方案，在置管前，患者接受阿司匹林300 mg;氯吡格雷600毫克;1剂静脉注射未分离肝素7000单位;和替非罗班180μG /kg为丸剂剂量，然后2-μg / kg / min输液。A. XIENCE™依维莫司洗脱冠状动脉支架部署在远端RCA，具有非常令人满意的血管造影结果(TIMI 3级血流)，无并发症。一旦RCA血流恢复，随着st段抬高的解除，患者变得无疼痛(图)2）.然后她被转移到冠状动脉密集护理单位（CICU）的稳定条件下。关注冠状动脉介入（PCI）药物包括双抗血小板治疗（DAPT）与阿司匹林100毫克每日和氯吡格雷每日75毫克，ramipril 5 mg日常，美托洛尔两次每日两次，罗苏伐他汀20毫克每日，静脉内静脉输注静脉内输注持续18个小时。

pci术后约8小时，患者出现严重的血小板减少，血小板计数从基线下降超过90%至17000 /mm3。其余全血细胞计数包括血红蛋白13.2 g/dL，红细胞压积39.6%，白细胞计数 。图中总结了住院期间血小板计数趋势3.。

急性血小板下降后，停用依替巴肽。由于临床高度怀疑肝素诱导的血小板减少症(HIT)，开始静脉注射lepirudin 14.5 mg/h。

第二天(初次PCI术后约18小时)，患者出现胸痛伴恶心和呕吐。心电图显示II、III、aVF弥漫性STEMI, I、aVL st段下降(图)4.）.紧急造影显示血管内超声（IVUS）研究血浆中和远端RCA血栓形成血栓形成（图5.和6.）.使用出口导管™提取凝块碎片，结果令人满意(TIMI分级2流)。随后的IVUS研究证实了极佳的支架扩张和对血管的贴合，表明了最佳的支架部署(图)7.）.

3.讨论

依替巴肽是一种有效的辅助药物，可显著改善ACS患者PCI患者的预后[3.-6.］．通过防止纤维蛋白原，von willebrand因子和其他配体的结合来通过防止纤维蛋白原，von willebrand系数和其他配体的结合，从而可逆地抑制血小板聚集和随后的血栓形成[1那2］．药物诱导的急性深性血小板减少症可以定义为血小板计数在暴露于药物的24小时内降至20,000 / mm 3以下，这是我们患者达到低至17,000 / mm3的患者的情况7.］．

我们的患者暴露于除偏哌啶以外的几种药物，众所周知，众所周知，与深刻的血小板减少症，包括肝素和氯吡格雷（包括肝素）[8.］．这些药物通常在PCI前同时服用，这使得在药物诱导血小板减少的情况下很难辨别病因。

据报道，用GP IIB / IIIa拮抗剂的治疗与假卵细胞症相关[9.］．假脱皮细胞缺乏症是由血小板粘附到白细胞的人工实验室过程中。当在EDTA管中收集血液样品时，通常会发生该过程。我们的情景中的假脱皮细胞缺乏症通过确认血小板减少在EDTA的管中并通过直接审查外周血涂片，显示出没有血小板丛的迹象。此外，由于氯吡格雷的给药，没有含有与血栓形成血小盲尿脓性尿脓性尿血症综合征（TTP-HUS）一致的微动疗法溶血性贫血症的证据10.］．此外，除了血小板减少，我们的病人没有表现出任何其他疾病的特征，包括发烧、神经系统表现和肾功能不全。此外，我们的患者在血小板计数下降6小时前只接受了一次负荷剂量的氯吡格雷600mg，因此不太可能氯吡格雷是观察到的血小板减少的罪魁祸首。

使用Naranjo规模来评估药物不良事件的可能性也表明了ePtifibatide的给药与深刻血小板减少症（分数为5）之间的可能关系，而肝素和氯吡格雷（得分1）是可能的关系[11.］．

众所周知，肝素与血小板减少有关;然而，该患者的血小板减少时间与依替巴肽诱导的血小板减少一致，因为它发生在他汀依替巴肽24小时内。肝素诱导的血小板减少症(HIT) I型通常在开始使用肝素的头两天内早期发生，通常是轻微和短暂的(很少<100,000血小板/mm3)。Heparin-induced血小板减少II型,另一方面,是一个典型的免疫介导的反应开始后5 - 10天的肝素没有先前的肝素暴露,可以早在小时由于循环肝素/血小板因子4从之前曝光12.］．我们的患者具有严重形式的血小板减少症统治I型I，而开发血小板减少症的时间框架与我们的患者没有之前暴露于肝素的血小板II不一致。另外，进行ELISA免疫测定并对肝素 - 血小板因子4抗体负。患者的血小板计数开始在停止ePTifibatide后开始改善。这些因素表明，ePTIFIBATIDE是与急性支架血栓形成相关的血小板减少症的最可能原因。

GP IIb-IIIa抑制剂导致血小板减少的机制尚不清楚。一种可能的机制是针对一组表位形成抗体，称为配体诱导结合位点(ligan -induced binding sites, LIBSs)，通常隐藏在血小板表面。GP IIb-IIIa抑制剂与受体的结合诱导了血小板中libs暴露的构象变化。这允许抗libs抗体的结合，并最终导致血小板随后被网状内皮系统清除[13.］．

然而，一种被提出的血栓形成机制是，LIBS抗体可以通过稳定GP IIb/IIIa受体的开放或活跃构象来激活血小板，从而使多价配体(如纤维蛋白原)能够结合。抗体介导的纤维蛋白原结合可导致邻近血小板桥接和血小板活化反应，随后产生细胞表面促凝活性[14.］．

4.结论

已知依替巴肽可导致严重的血小板减少;然而，这是第一个与随后的急性支架血栓相关的报道。尽管不常见，但它是临床上重要的依替巴肽并发症。本报告强调了密切监测血小板计数的重要性，在使用依替巴肽之前和之后。在采用依替巴肽诱导的血小板减少治疗的成功PCI术后，如果患者出现新的胸痛，应提高急性支架血栓形成的怀疑指数。

数据可用性

用于支持这项研究结果的数据包括在文章中。

同意

从患者处获得发表患者信息和图像的书面知情同意。

的利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

参考文献

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