内乳动脉闭锁患者左主干冠状动脉狭窄的放射治疗

摘要

冠状动脉疾病(CAD)是胸部放射治疗的一种已知的潜在并发症，通常影响冠状动脉近段，需要冠状动脉旁路移植术(CABG)。我们报告一例急性冠状动脉综合征患者，57岁男性，在胸壁软骨肉瘤切除后接受胸部放射治疗。冠状动脉造影显示左主冠状动脉(LMCA)和开口左前降冠状动脉(LAD)有明显狭窄。病人也被发现有闭锁的双侧内乳动脉作为他的放射治疗的结果，使它们不适合作为移植。因此，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是成功的结果。据我们所知，这是第一例经PCI成功治疗的LMCA放射引起的闭锁内乳动脉CAD病例。

1.介绍

放疗在乳腺癌、肺癌、淋巴瘤和其他胸部相关癌症的治疗中发挥着关键作用。然而，放射治疗确实有损伤肺和心血管组织的风险。辐射诱发的心血管疾病可表现为急性或缩窄性心包炎、主动脉疾病、瓣膜病、心力衰竭、心律失常以及包括冠状动脉疾病(CAD)在内的涉及微血管和大血管结构的血管病变。这种损伤可能是急性的，也可能是在治疗数年后发生的[1］．对接受放射治疗患者的研究表明，辐射暴露与心血管并发症发生率之间存在剂量-反应关系[2］．放疗引起的CAD往往会影响左冠状动脉主干(LMCA)或左前降支(LAD)近端，使患者更有利于冠状动脉搭桥(CABG) [3.］．然而，辐射也可能损害乳腺内部动脉。在这个报告中，我们描述了我们所知的第一例放射引起的LMCA疾病，左、右内乳动脉闭锁，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功。

2.病史及病史

一名57岁男性因左侧胸痛和运动耐量从基线的20个街区下降到1个街区，就诊于他的门诊心脏病医生。疼痛是由用力引起的，在休息5-10分钟后缓解。他的病史是三年前切除的严重去分化胸壁软骨肉瘤，累及左肋骨(图)1(一)和1 (b))．围手术期分离并保护内乳动脉。患者随后接受了一个周期的高剂量异环磷酰胺辅助治疗，mesna并发肾功能恶化。随后进行胸部放射治疗，共60例Gray分30份分娩。随后他开始每日服用帕佐帕尼，并发高血压和甲状腺功能减退。

3.调查

患者感到胸痛，走到检查室，被送往急诊室作进一步评估。心电图显示窦性心律正常，前、侧导联出现新的t波倒置，R波进展差。连续两次肌钙蛋白升高分别为0.13和0.11 ng/mL。经胸超声心动图显示LAD分布严重运动减退，射血分数轻度降低40%。

冠状动脉造影显示明显的LMCA狭窄延伸至LAD动脉的开口段，狭窄率为90%，进一步通过血管内超声(IVUS)评估，发现明显的斑块(图)2(一个)和2 (b))．在第一斜支也有狭窄病变。右冠状动脉、左旋动脉和中间支显示轻微的管腔异常。考虑到患者的胸部放射治疗史，对内部乳腺动脉进行了血管造影，显示血管很小，可能闭塞(图)3(一个)和3 (b))．

4.管理

对lmca中段至LAD口部病变行PCI。扩张后，a 成功交付Promus ELITE药物洗脱支架(图)4(一)和4 (b))．支架后球囊扩张，IVUS证实支架贴壁扩张良好。决定对第一个对角分支疾病进行医学管理。患者出院时，除了继续其家庭药物治疗外，每日服用阿司匹林81 mg，替格瑞洛90 mg，阿托伐他汀80 mg。

5.后续

出院3个月后，患者情况良好，无症状，并恢复到基线运动耐量。

6.讨论

心血管疾病和癌症是世界范围内的两大主要死亡原因，它们具有显著的共同特征，包括风险因素的重叠，以及从遗传到炎症等病理生理成分。此外，许多癌症治疗已被证明具有心脏毒性，包括化疗药物，如阿霉素和新的靶向免疫疗法。与辐射联合使用会增加心脏毒性的风险。随着癌症治疗方法的改进，癌症存活率显著提高。随着癌症幸存者人数的增加，医生必须意识到癌症治疗和未来心脏并发症发展之间的联系[4］．

放射治疗可影响肺和心血管的结构和功能。患者可发生肺毒性，如辐射诱导纤维化或胸腔积液，可急性和慢性。这种损伤可导致肺动脉高压。他们可以发展血管病变，可涉及大血管和微血管结构。有发展主动脉钙化的风险，这可能会使手术方案复杂化。CAD和微血管疾病可导致心绞痛和缺血性心肌病。患者可发展为急性和慢性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎。瓣膜性心脏病通常表现为进行性增厚和钙化，可影响瓣膜性结构、瓣下器官和主动脉幕。主动脉瓣和二尖瓣更常受影响，10至20年后可能出现症状性疾病[5］．传导缺陷包括房颤、房室传导阻滞和室性心律失常也可发生。最后，辐射可引起弥漫性纤维化引起心肌功能障碍，并可导致心力衰竭[6，7］．

即使在没有典型危险因素的患者中，胸部放射治疗也会导致CAD加速。放射性CAD患者的发病年龄往往比一般人群更年轻。他们通常有LMCA和/或近端LAD病变，因为这些结构更靠前和中央，因此可能比远端血管段暴露更多的辐射[1，3.］．辐射诱导的CAD被认为是由炎症细胞因子产生增加和炎症细胞募集导致内膜斑块加速形成所驱动的。此外，辐射可诱导血管壁的中膜和外膜纤维化。炎症标志物浓度及血管损伤风险随累积辐射剂量而增加[1］．

放射诱导的CAD在药物治疗和血管重建方面的管理与动脉粥样硬化性CAD相同。然而，血运重建的决定可能会变得具有挑战性，因为辐射会损害内部乳腺动脉，而内部乳腺动脉更适合用于左主干和LAD疾病[1，8］．有些人担心，即使内部乳腺动脉由于潜在的辐射引起的动脉粥样硬化而未受损，是否还应作为移植物使用。据报道，使用健康的内乳动脉与1年以内的早期移植物衰竭没有关联[9］．然而，有一个报道的案例，有一个病人的辐射诱导CAD，接受了冠状动脉搭桥使用内部乳腺动脉，并在术后立即失代偿。急诊血管造影显示下闭塞的动脉移植物，移植物被移植和隐静脉移植物取代。动脉移植物的病理分析显示有明显的动脉粥样硬化斑块和纤维化[10］．此外，与没有放射治疗史的冠脉搭桥患者相比，接受手术的辐射诱发冠心病患者术后并发症的风险更高，如伤口愈合不良，死亡率高达10年[11］．PCI是一种很有吸引力的替代方案，因为它已被证明在低-中SYNTAX评分患者的LMCA疾病中不比CABG差[12］．然而，据报道，接受PCI治疗的辐射诱发CAD患者的死亡率高于未接受辐射照射的患者，且对于再狭窄率是否更高存在争议[13］．

鉴于我们的患者有明显的LMCA狭窄，分支受累至LAD，其他血管的疾病负担较低，根据2017 ACC/AHA适当使用标准，最适合进行冠脉搭桥[14］．然而，由于放疗，患者的左右内乳动脉均有闭锁，不利于移植。此外，他可能会增加胸骨伤口感染的风险，因为这将是他在先前放疗的情况下第二次胸骨切开术。最后，我们的病人接受了PCI治疗，血管造影结果很好。

7.结论

冠心病是胸部放射治疗的一个可能后果。心血管小组应评估放射治疗的肺和心血管并发症，以确定最佳的血管重建策略，以获得良好的长期通畅，并减少血管重建过程的合并症。虽然冠状动脉搭桥是常用的，但患者可能会对内部乳腺动脉造成辐射损伤。PCI是治疗这些患者的一种有效选择。

缩写

计算机辅助设计:	冠状动脉疾病
介入治疗:	冠状动脉旁路移植术
LMCA:	左冠状动脉主干
一种总线标准:	经皮冠状动脉介入
小伙子:	左前降枝
IVUS:	血管内超声
D1:	第一次对角分支
利马:	左乳内动脉
裂缝:	右内乳动脉
BCA:	头臂动脉动脉

的利益冲突

没有财务、个人或职业利益冲突需要披露。

参考文献

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