早期传播莱姆心脏炎诱导高度房室传导阻滞

文摘

莱姆病是最常见的在美国由于蜱传播的疾病包柔氏螺旋体burgdorferi感染。这个例子中演示了一个20岁的男性病人出现投诉的环形皮疹,不适、发烧、和重要的户外曝晒后头晕。体检显示多个大型targetoid病变的背和四肢。皮疹了边界和集中清算与游走性红斑chronicum一致。心电图显示高度房室(AV)块。病人开始静脉注射头孢曲松钠由于莱姆心脏炎的临床怀疑。ELISA和免疫印迹试验是莱姆IgM活性和免疫球蛋白,证实了诊断。AV块解决医院第四天,病人出院,门诊随访。疾病的早期识别允许有效的治疗没有不良结果或后遗症。

1。介绍

莱姆病是最常见的蜱传播的疾病在美国(1]。螺旋菌引起的感染包柔氏螺旋体burgdorferi这是通过Ixodes被蜱虫叮咬传播给人类2]。莱姆病通常体现在春末和夏季美国东北部和威斯康辛州与暴露在树木繁茂的室外区域(3,4]。早期干预是至关重要的,以避免传播莱姆病的毁灭性的后遗症如神经损伤、慢性关节炎、侵染诱导心肌梗死(2,5,6]。

2。案例展示

没有之前的20岁的男性病人病历交给医院投诉的皮疹,不舒服,发烧。病人做夏令营辅导员,最近在威斯康辛州野营。几周的野营旅行归来后,他注意到发生无压痛,nonpruritic环形皮疹手臂上集中清算,没有疼痛或瘙痒。三天后,他经历了过度疲劳和伴随发烧(t值101°F)。病人向营地诊所与莱姆病的皮疹特点引起怀疑。考虑到他的年龄,症状,最近户外暴露,和独特的皮疹,莱姆心脏炎的怀疑指数(SILC)得分9给莱姆心脏炎早期高怀疑。病人被送到了一个三级保健中心进行进一步的评估和管理。

承认,发达间歇症状性心动过缓患者平均心率40 bpm的发作严重心动过缓的最低点15 bpm的5秒钟。病人抱怨陪同广义疲劳和间歇性头晕。他否认投诉的关节痛、肌痛、运动/感觉赤字,头痛,精神状态改变,或颈部疼痛。体检显示多个大型targetoid下肢病变,上肢,(图1)。病变与集中清算了边界与游走性红斑chronicum一致。

呈现的心电图显示二级房室(AV)块,Mobitz I型(图2)。住院遥测证明集高档AV块(图3)。经胸廓的超声心动图表现出正常射血分数73%的无区域壁运动异常。阀门的解剖和功能也正常。抗生素治疗开始的2 g静脉注射(IV)头孢曲松钠由于莱姆心脏炎的特征表现。阿托品和经皮的节奏是延迟由于临床相对稳定。后续的莱姆ELISA反应了莱姆IgM和免疫球蛋白,经免疫印迹显示反应IgM p23、p39, p41。免疫球蛋白活性p18, p23、p39 p41和p93(表1)。鉴于心电图结果和血清学,病人被诊断为早期传播莱姆心脏炎。

静脉注射头孢曲松发起了28天,四天住院24天门诊通过外围地插入中央导管。经过两天的治疗后,一致决议的环形皮肤损伤解决发热和不适。心阻止也逐步改善高档AV块二级AV块(Mobitz类型I)。第四天的治疗,主要的节奏是一个一级AV块维持充足的公关间隔控制测量放电(图216 ms4)。病人是四天出院。后续与电生理学和传染病服务预约安排完整的解决他的公关区间,并进一步测试。

在随访,病人报告的症状完全消失,回到基线。他没有任何头痛、关节痛、疲劳、晕厥先兆或晕厥。后续实验室小组也不起眼的没有明显的错乱。病人随访心电图显示正常速度和窦性节律完全解决之前的AV块(图5)。

3所示。讨论

莱姆心脏炎是最常见的媒介传播感染在美国东北部,然而心脏症状并不常见(2,7]。早期局部莱姆病是由系统性感染引起的包柔氏螺旋体burgdorferi经典呈现,游走性红斑有或没有宪法症状(4]。如果不及时治疗,晚期系统性疾病可以创建心脏并发症如可逆AV块、心肌病、心肌炎由于螺旋体渗透的心脏,心包结构(8]。鉴于莱姆心脏组织刺激心脏炎,病人的心电图可以展示出明显的错乱包括st段变化,让反转,复极化异常,和房室传导阻滞3,9]。一级AV块莱姆心脏炎是最常见的心律失常,但某些情况下展示了二级AV块,第三等级的AV,心房纤维性颤动,快速性心律失常,QT延长(3,8- - - - - -12]。波动之间的一级和二级传导阻滞也被报道2,9),但一级块就更难波动水平的完整心传导阻滞(13]。

临床怀疑早期传播的莱姆心脏炎患者是至关重要的在最近诊断为高度AV块。缺乏适当的治疗可能导致疾病的进展和恶化的症状(14]。未能认识到早期的莱姆心脏炎增加需要永久起搏器植入术(14]。高度AV块来帮助区分病因,以证据为基础的评分系统称为“莱姆心脏炎可疑指数”是在2018年开发的(15]。参数导致这分数将常见的莱姆病的陈述,包括男性,年龄小于50岁,最近的户外活动或流行暴露,宪法症候学,已知蜱虫咬,和古典的游走性红斑皮疹的症状15]。累积分数分类为莱姆病患者基于水平的怀疑AV阻塞的病因学的原因(15]。

目前的莱姆心脏炎的诊断和管理指导方针建议分层涉嫌Lyme-induced AV块为低,中间,和高风险类别使用SILC分数(10]。SILC评分报告近92.9%的敏感性中间和高怀疑类别,使其有价值的筛查工具,减少不必要的实验室检测和抗生素的使用15]。然而,SILC未能带来怀疑基于实验室和组织学研究结果可能需要额外的诊断之外的建议(16]。SILC得分后,个人怀疑接受标准治疗AV块较低和中等或高的怀疑开始经验静脉抗生素治疗和血清学检查(15]。患者表现出无症状性心动过缓管理严格的心脏监测(10,17),而有症状的患者需要连续心脏遥测评估经皮的节奏或收缩药物支持由于持续的缺血或死亡的风险高档AV块(13,17- - - - - -19]。

在这种情况下,病人获得SILC得分9由于他作为一个年轻的男性与典型的症状,户外活动,和特殊的游走性红斑皮疹的症状。这一点放在他的范畴内高早期传播莱姆心脏炎的怀疑。最近诊断为心肌梗死在一个年轻的病人非常罕见(1/15,000例)与广泛的变量病因(20.- - - - - -24]。电解质异常如高钾血症,以及甲状腺功能障碍,可能诱发心肌梗死和在这些情况下应该考虑4,25,26]。没有特殊的皮疹,鉴别诊断病人有可能大大蒙羞。这强调深入皮肤检查的重要性和心肌梗死患者接触史不明病因的20.- - - - - -24]。

引起的这种情况下,等待莱姆血清学导致病人综合评价来评估其他AV阻止可能的病因。经胸廓的超声心动图、全血细胞计数(CBC)、完整的代谢面板(CMP),甲状腺面板,和自身抗体测试都进行排除非传染性的心脏传导阻滞在这个病人的病因。系统性红斑狼疮(SLE)也被认为是[4),但游走性红斑和缺乏肾功能和血液功能障碍与莱姆心脏炎更加一致。为这个病人住院病人基因测试被认为是不必要的遗传原因的AV块被排除由于缺乏以前的个人和/或家庭心脏的历史。心肌活检评估渗透性的疾病也延期给莱姆关节炎病因的程序性和相对风险概率(4,27,28]。

大于95%的特异性,ELISA抗体和免疫印迹血清学的研究被用来建立一个诊断早期传播的莱姆心脏炎。基于当前的指导方针,病人检测莱姆病血清学和开始静脉注射头孢曲松钠(15,29日]。建议患者负血清学进行标准高度AV块管理,同时积极血清学患者接受静脉注射头孢曲松钠10 - 14天随后口服抗生素(最好是强力霉素)完成总程度天抗生素治疗(10,30.]。对于这个病人,积极IgM和免疫球蛋白血清学标记物固化的主要诊断早期传播莱姆心脏炎(表1)[31日第四)和头孢曲松钠是持续的。

而CDC推荐一种抗生素的程度天莱姆心脏炎,莱姆病遵循协议的其他表现持续28天并没有进行临床试验来评估适当的抗生素治疗的持续时间10,18,30.,32]。在这种情况下,28天的头孢曲松钠的莱姆被认为是适当的,以确保间隙感染。此外,病人没有转换到口服强力霉素由于历史的药物不良反应(18]。每当前指南,病人获得后续心电图显示1:1传导,但没有收到压力心电图。这演示了一个病人管理的限制,建议后续压力测试来评估AV传导非侵入性的方式初步解决AV块(4 - 6周后10]。压力心电图测试对适当的分析点Wenckebach至关重要,可以证明心脏复苏和确定永久性心脏起搏器,重复压力测试,或常规心电图后续表示17]。

4所示。结论

莱姆心脏炎是一种已知的心脏传导异常的病因学的原因,尤其是AV块。SILC得分可以是一个有用的工具的评估和治疗疑似Lyme-induced心传导阻滞。分层怀疑允许显示血清学的检测和对时间敏感的抗生素治疗。虽然患者早期传播莱姆心脏炎预后良好,推迟管理会导致长期并发症与不良心脏状况。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突,关于这篇文章的出版。

确认

作者要感谢美国心脏病学谱健康与这份报告他们的援助。

引用

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