10岁男孩左前降动脉瘤形成巨大血栓，伴有肉芽肿和多血管炎

摘要

肉芽肿病变（GPA），中小血管的坏死性血管炎，传统上，传统上据信主要影响呼吸道，额外的局灶性肾脏受累是其主要表现，具有相对罕见的年发病率为20-50百万例。6％的受影响病例有心脏受累;其中，动脉瘤包括最低的渗透。通过本文，我们的目的是在稀有病例介绍的临床诊断和治疗方法上施放稀有案例介绍的临床诊断和治疗方法，诊断为他冠状动脉动脉瘤的大规模血栓形成患有巨大的血栓形成。GPA应被视为青少年延长发烧和冠状动脉瘤的鉴别诊断。

1.介绍

多血管炎肉芽肿病(GPA)或Wegener肉芽肿病是一种中小型血管坏死性血管炎，传统上认为主要影响呼吸道，主要表现为肾局灶性受累，年发病率相对少见，为20-50例/百万。多器官受累，包括肾18%，胃肠道10-12%，心脏6%，神经5%，近年来文献报道。尽管发病率低，但罕见的器官受累是严重的，如果不及时治疗，可能是致命的[1- - - - - -3.］.

具有多锰炎（GPA）诊断的最终肉芽肿症在于六种以下标准中的三种标准：组织病理学与动脉壁或血管区的壁中的肉芽肿炎，口服或鼻腔慢性受累，喉科气管狭窄，放射照相调查显示肺部病变，阳性酶联免疫吸附试验（ELISA）试验，用于抗嗜酸性培养型细胞质抗体（ANCAS）和肾脏受累[4］.诊断时最常见的临床和实验室特征是体质症状、上、下呼吸道、粘膜、皮肤和肌肉骨骼受累。在儿科人群中，该病发生在生命的第二个十年，以女性为主[5］.

GPA的心脏并发症包括心包炎、冠状动脉炎、主动脉返流、模拟心内膜炎的主动脉瓣病变、心脏传导阻滞和动脉瘤[6］.

通过这篇文章，我们的目的是阐明临床诊断和治疗方法，一个罕见的病例，10岁的患者，诊断为大量血栓在他的冠状动脉动脉瘤。

2.案例展示

患者是一名十岁的男孩，被称为儿童医疗中心作为儿科卓越卓越的卓越中心，因为持续的发烧与上呼吸道感染症状和下肢疼痛有关。在以前的医疗中心，他被抗生素作为细菌肺炎治疗，导致临床反应差。此后，抗结核症方案主要是基于在射线照相研究中的分枝杆菌和空腔肺病变的地方性区域种族。他还逐渐发作了穿孔中耳炎，具有积液（OME），其中含有额外的乳囊炎接受通风管作为治疗。除了疾病课程，他经历了抗生素抗生素炎，需要手术治疗2个月。到目前为止，诊断团队专注于免疫工程;因此，他透露了我们孩子的经常性感染具有称重的免疫系统。值得注意的是，患者和他的家人居住在不同的城市而不是我们的诊所，所以并非所有的治疗都在我们的监督下发生了。

6个月后，他被转诊到德黑兰的儿童医疗中心，作为三级转诊中心进行更多的诊断评估和治疗。下肢检查无关节炎，但由于下肢大小的差异，进行了血栓评估，提示深静脉血栓(DVT)。由于持续发烧及炎症标记物增加，如红细胞沉降率升高( ），c反应蛋白( ），白细胞增多( ），和血小板增多( ），儿科风湿病专家咨询风湿病和胶原血管疾病的可能性。经胸超声心动图示左前降支(LAD)弥漫性扩张扩张，大小为14mm(图)1)．虽然，由于炎症标志物高，患者年龄大，不典型被忽视的不典型川崎病或其他罕见血管炎的可能性，没有其他临床体征有利于川崎病。

其他阳性发现包括抗核抗体（ANA），其滴度为1/640滴度，间接免疫荧光测定（IIF）和抗嗜酸性能细胞质抗体（ANCAS）的粗斑点图案，具有治疗方法。关于血栓形成，进行抗磷脂抗体和抗磷脂综合征的评估，为阴性。血清免疫球蛋白，补果和硝基噻唑鎓是正常的。

最后，基于严重上呼吸道感染、肺泡损害、鞍鼻的病史(图)2)， ESR、CRP升高，核周型ANA、ANCA阳性(P-ANCA)，多血管炎肉芽肿病(Wegener肉芽肿病)。初始治疗为诱导治疗，甲基强的松龙脉冲(30 mg/kg/d, 3天/月)和环磷酰胺脉冲750 mg/m2/月，持续6个月。口服强的松龙(1/mg/kg/d)和霉酚酸酯(1200 mg/m2/d)。另外给予阿司匹林(5 mg/kg)加华法林(0.1 mg/kg)，维持INR水平在2-3范围内，以防止进一步的血栓事件。

在随访的情况下，占据大多数动脉瘤的大循环非共发生的血栓形成，虽然抗凝凝血预防，但占据了大多数动脉瘤的大部分血栓形成，尽管抗凝预防（图3.)．为预防血栓形成，首先给予大剂量甲基强的松龙和10 mg/kg肝素，随后加入华法林，使INR维持在3-4。在介入心脏病咨询建议药物治疗无任何干预由于高风险血栓并发症。

在长期随访中，他接受GPA维持治疗(使用低剂量泼尼松龙、霉酚酸酯和抗血栓治疗1.5年，无任何潜在疾病发作，但连续经胸超声心动图显示动脉瘤大小和血栓形成改善极小)。

3.讨论

GPA是最常见的坏死性血管炎之一。该病的患病率为10万人中有3人，男女比例为3:2，发病高峰为50-60岁[7］.GPA是伊朗儿童中一种罕见的风湿性疾病，发病率低于百万分之一[8］.

其病因尚不清楚，但通常与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)有关，ANCA主要以胞浆形式检测到。上、下气道和肾脏的肉芽肿性病变是本病的主要特征[9］.

GPA在儿科人群中是一种非常罕见的疾病，尽管事实上它似乎是在成人中观察到的相同的疾病，临床表现在两个人群中都不同。在儿童中，根据对56名受影响儿童的分析，可以认为体质症状、上、下呼吸道、粘膜以及皮肤和肌肉骨骼受累的高频率是本病的特征[5］.

众所周知，肾脏和肺受累是死亡率的主要预测因子，而心脏受累在GPA中相对少见[10，11］.在一项研究中，2002年至2011年所有转至伊朗儿科风湿病科的所有GPA诊断患者中，共有11名患者，最常见的器官系统受累为上呼吸道(81.8%)，下呼吸道受累为63.9%。6例患儿(54.4%)胸部x线或ct表现异常。4例(36.3%)患儿肾脏受累，1例(9%)患儿静脉血栓形成[8］.

在一组158例GPA患者中，10例(6%)患者存在心脏表现(主要是心包炎)，其中3例患者冠状动脉受累者[12］.

虽然冠状动脉瘤的主要原因是动脉粥样硬化，但它也可以被视为一些结缔组织疾病中的罕见特征。川崎病（KD）和多血清炎（PAN）在结缔组织疾病存在下构成大多数冠状动脉瘤的病例;然而，其他小血管血管炎也可以发展相对大的动脉瘤[13］.因此，GPA被归类为小至中血管炎，与ANCA滴度阳性相关，可在肾、肝、胃、内脏、锁骨下和大脑分支发展动脉瘤，最常见的是一些罕见的影响冠状动脉壁的发生率[14，15］.此外，血栓形成不是与GPA相关的，但据报道，通常发生在大小的颅内血管，四肢，鼻窦，肺和肾脏的深静脉中发生。对高凝率状态的任何全身倾向的存在仍然是一个辩论主题[16］.在大多数GPA病例中，动脉粥样硬化性血管疾病，特别是系统性红斑狼疮(SLE)和类风湿关节炎(RA)中所见，尚未被文献记载，这反映出血管炎症和血栓形成，包括冠状炎和冠状动脉血栓栓塞，是GPA的更多特征[17- - - - - -19］.

在我们的病例中，该病的发病与反复上呼吸道和下呼吸道感染是频繁的，并在疾病的过程中有深静脉血栓(DVT)。

呼吸道感染与心脏病和中风的风险之间的联系已经被证实。然而，很少有证据表明呼吸道感染和静脉血栓栓塞(VTE)之间存在关联，可能是心包积液(PE)和深静脉血栓(DVT)感染后风险增加，这可能与感染的严重程度有关[20.］.

目前最初给予患者的另一个诊断和冠状动脉受累的证据（偏离异位和左侧前后期下降的巨大动脉瘤的扩张，尺寸为14mm）是Kd。

川崎病(KD)是一种中型血管炎，大多数病例发生在5岁以下的儿童。可怕的心脏并发症是冠状动脉受累，在20%的病例中出现，导致心肌梗死和动脉瘤形成。因此，KD应该被认为是年轻人急性冠状动脉综合征的可能原因，特别是当动脉瘤被发现的时候。在没有广泛性动脉粥样硬化疾病的情况下，在这些病例中应始终寻找儿童时期的kd样疾病史[6］.

KD和PAN为全身性血管炎，多见于冠状动脉瘤[6］.Mavrogeni等人使用磁共振血管造影在PAN患者和显微镜下多血管炎患者中发现离散梭形冠状动脉瘤，但在GPA或嗜酸性GPA (Churg-Strauss综合征)患者中未发现它们[21］.

复发性多软骨炎(RP)是冠状动脉动脉瘤的另一个原因，常以鞍鼻畸形作为耳鼻喉科表现[22];24%的患者可以表现出较低的ANCA，特别是P-ANCA，显示髓过氧化物酶抗原特异性[23］.

在我们的病例中，患者的年龄，肾脏和腹部没有动脉瘤，ANCA C阳性，蛋白酶3水平高，提示所观察到的冠状动脉动脉瘤是由RP、KD或PAN以外的疾病引起的，如ANCA相关血管炎，特别是GPA。

最后，由于患者有严重上呼吸道感染病史、鞍鼻病史、ANCA和P-ANCA阳性、空洞性肺病变，确诊为GPA。水杨酸给药8个月后，在扩大的空间内发生血栓形成，随后需要大剂量甲基强的松龙应用3天，肝素10 mg/kg，华法林维持治疗，使INR水平达到3。超声心动图中类似血栓的肿块在混合抗凝治疗后10天减少，3个月后消退。

WD患者血栓栓塞事件的风险增加[24]，但肺动脉高压至今仍是罕见的[25］.动脉粥样硬化是冠状动脉瘤的主要病因;然而，在结缔组织疾病如系统性红斑狼疮和血管炎中可以观察到它们。KD和结节性多动脉炎(PAN)是常见于冠状动脉瘤的全身性血管炎。

文献中有小血管炎如显微镜下多血管炎、PAN可发展为冠状动脉动脉瘤，这在其他anca相关血管炎中并不常见。Musuruana等人报道了一个25岁的WG和广泛的前壁心肌梗死。冠状动脉瘤在心脏血管造影术中被发现，并在大剂量皮质类固醇和环磷酰胺治疗后得以消除[13］.

总之，冠状动脉瘤和血管血栓是GPA罕见的表现。因此，GPA应作为儿童青少年持续发热和冠状动脉瘤与不典型川崎病的鉴别诊断。我们认为，对于GPA型动脉瘤，理想的治疗方法是联合应用ASA和华法林，即使没有发现巨大的冠状动脉瘤，只有小的动脉瘤存在，也可以作为初始治疗，以防止连续的血栓并发症。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. M. Mortazavi和H. Nasri，“以右心室包块为表现的肉芽肿性多血管炎(Wegener’s): 1例报告和文献复习，”Nephropathology杂志， vol. 1, no. 11, pp. 49-56, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. R. A. Watts， "韦格纳肉芽肿病:异常表现"医院医学第61卷第1期4，页250 - 253,2000。视图:出版商的网站|谷歌学术
3. P. Korantzopoulos，D.Papaioannides和K. SioGas，“Wegener肉芽肿病中的心脏，”心脏病学第102卷第1期1，页7-10,2004。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. S. Ozen, A. Pistorio, S. M. Iusan等，“Henoch-Schönlein紫癜、儿童结节性多动脉炎、儿童Wegener肉芽肿病和儿童高安动脉炎的EULAR/PRINTO/PRES标准:安卡拉2008。第二部分:最终分类标准风湿病的血清，第69卷，第2期5，页798-806,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. M. Bohm, M. Gonzalez Fernandez, S. Ozen等，“儿童肉芽肿伴多血管炎(韦格纳肉芽肿病)的临床特征”，儿科风湿病学在线杂志，第12卷，第2期1，第18页，2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. D. C. Knockaert，“心脏累及全身性炎症性疾病”欧洲心脏杂志第28卷第2期15，页1797-1804,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. a . S. Fauci和S. M. Wolff，“魏格纳肉芽肿病:18个病人的研究和文献综述。1973年,“医学，第73卷，第2期6，第315-324页，1994。视图:出版商的网站|谷歌学术
8. F. Tahghighi, M. H. Moradinejad, Y. Aghighi等，“伊朗儿童Wegener肉芽肿病10年经验评估”，ISRN风湿病学，卷。2013年，第494928号，4页，2013年。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. J. C. Jennette, R. J. Falk, K. Andrassy等，“系统性血管炎的命名法”，关节炎和风湿病，第37卷，第2期2，页187-192,1994。视图:出版商的网站|谷歌学术
10. G. Cocco和A. Y. Gasparyan，“韦格纳肉芽肿病中的心肌缺血:冠状动脉粥样硬化与血管炎，”开放的心血管医学杂志， vol. 4, pp. 57 - 62,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
11. E. Reinhold-Keller, N. Beuge, U. Latza等人，“Wegener肉芽肿病患者护理的跨学科方法:155例患者的长期预后，”关节炎和风湿病号，第43卷。5、2000年。视图:出版商的网站|谷歌学术
12. G. S. Hoffman, G. S. Kerr, R. Y. Leavitt等人，“韦格纳肉芽肿病:158例患者的分析，”内科学年鉴，第116卷，第116期6，第488-498页，1992。视图:出版商的网站|谷歌学术
13. J.L.Usuruana，J.A.Cavallasca，J.Berduc和J. Vicario，“冠军动脉瘤在Wegener的肉芽肿病，”关节,骨骼,脊柱第78期3, pp. 309-311, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
14. J. B. Arlet, D. le Thi Huong, A. Marinho, P. Cluzel, B. Wechsler, J. C. Piette，“Wegener肉芽肿病的动脉瘤:病例报告和文献回顾”，关节炎及风湿病研讨会，第37卷，第2期4，页265-268,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术
15. D. Shitrit，A.B.G.Shitrit，D. Starobin等，“Wegener肉芽肿病中的大容器动脉瘤，”血管外科杂志第36卷第2期4，页856-858,2002。视图:出版商的网站|谷歌学术
16. E. Von Scheven, T. T. Lu, H. M. Emery, M. E. Elder, D. W. Wara，“血栓形成和儿童韦格纳肉芽肿:高凝性的获得性和遗传危险因素”，关节炎和风湿病，卷。49，没有。6，PP。862-865,2003。视图:出版商的网站|谷歌学术
17. G. emmi，E. Silvestri，D. Squatrito等，“血管炎血栓形成：从发病机制到治疗，”血栓形成杂志，第13卷，第2期1, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术
18. P. Morbini, B. Dal Bello, E. Arbustini，“Wegener氏肉芽肿-结节性多动脉炎重叠综合征的冠状动脉炎症和血栓形成”，意大利心脏病研究所第28卷第2期4, 1998年。视图:谷歌学术
19. P. Seo， " Wegener肉芽肿病:控制不止炎症"风湿病学的最新观点，第20卷，第2期。1，页10-16,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术
20. T. C. Clayton, M. Gaskin，和T. W. Meade，“最近的呼吸道感染和静脉血栓栓塞的风险:通过一般实践数据库的病例对照研究，”国际流行病学杂志，第40卷，第5期。3，页819-827,2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
21. S. Mavrogeni, M. N. Manoussakis, T. C. Karagiorga等，“磁共振在系统性坏死性血管炎中检测冠状动脉病变和心肌坏死”，关节炎和风湿病第61卷第1期8，页1121-1129,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术
22. A. Del Rosso，N. R. Petix，M. Pratsi和A. Biins，“心血管参与复发多档炎”，关节炎及风湿病研讨会第26卷第2期6，页840-844,1997。视图:出版商的网站|谷歌学术
23. T. Papo, J. C. Piette, D. le Thi Huong等，“抗中性粒细胞胞浆抗体在多软骨炎中的作用”，风湿病的血清号，第52卷。5，第384-385页，1993。视图:出版商的网站|谷歌学术
24. P. A. Merkel, G. H. Lo, J. T. Holbrook等，“简要沟通:韦格纳肉芽肿病患者中静脉血栓事件的高发生率:韦格纳临床血栓发生(WeCLOT)研究，”内科学年鉴，第142卷，第2期。8、2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术
25. G. C. Colin, a . C. Pouleur, C. Lefebvre, B. Ghaye，“肉芽肿病伴多血管炎患者的意外'肺动脉高压'，”欧洲心脏杂志第35期44, p. 3141, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术

版权

版权所有©2020 Ehsan Aghaei Moghadam et al。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。