房颤患者冠状动脉栓塞引起的急性冠脉综合征(ACS)

摘要

患冠状动脉栓塞的急性冠状动脉综合征（ACS）是一种不寻常的发生，但鉴于难以诊断的重要考虑因素。我们举报了一个69岁的男性，具有病史的阵发性心房颤动的病史，伴随着胸痛和呼吸急促。冠状动脉血管造影造影对于与栓塞疾病一致的骨质，中间和远端条动脉中的三个焦腔和半透明区域具有重要意义。随后用抗凝治疗患者进行管理。尽管是一个相对罕见的实体，但血栓栓塞到冠状动脉中可以引发急性心肌梗死，心房颤动是最常见的危险因素。继发于血栓栓塞的ACS的治疗方式包括支架放置，颅内溶栓和血栓吸入。

1.介绍

急性心肌梗死继发于冠状动脉栓塞是1856年由著名的德国医生Rudolf Virchow首次报道的[1］.大约3%的急性冠脉综合征(ACS)是由冠状动脉栓塞引起的。冠状动脉栓塞可通过多种机制发生，包括心房颤动引起的左心耳血栓、感染性或自身免疫性心内膜炎继发的瓣膜赘生物、通过卵圆孔未闭(PFO)引起的异常深静脉血栓栓塞，或冠状动脉干预继发的医源性血栓[2］.其中，房颤被认为是冠状动脉栓子最常见的病因，尽管在文献中报道的病例很少。特别是，由冠状动脉栓塞闭塞引起的非st段抬高性心肌梗死(NSTEMI)是一种罕见的实体。临床表现类似于任何原因的ACS。在这个报告中，我们讨论了一个69岁的男性病例，他有阵发性心房颤动的病史，表现为胸痛和劳力性呼吸困难。冠状动脉造影显示有三处病变，分别位于旋动脉口、中、远端，与栓子一致。

2.病例报告

69岁男性，因胸痛及呼吸急促就诊。他的病史非常重要，包括使用华法林治疗的阵发性心房颤动、冠状动脉疾病(CAD)伴近端左前降支(LAD)支架、严重主动脉狭窄的球囊瓣膜成形术和腹膜透析治疗的终末期肾病(ESRD)。患者报告间歇性胸闷，在入院前一周因用力而加重，并伴有进行性呼吸短促。

入院时，心率104次/分，血压104/67 mmHg，呼吸频率22次/分，氧饱和度在环境空气中高于94%。体格检查显示主动脉瓣区有II/VI级收缩期射血杂音。实验室显示钾为5.8,BUN为65 mg/dL，肌酐为12.47 mg/dL(基线未知)，血红蛋白为8.4 g/dL，肌钙蛋白I为2.76 ng/dL ( 的）在重复时达到峰值3.79 ng/dL。入院时他的国际标准化比率(INR)为2.0，尽管他在入院前几周抗凝的依从性和INR尚不清楚。胸部x线表现为轻微的心脏肿大、间质性肺水肿和示踪双侧胸腔积液。心电图(ECG)显示正常窦性心律伴陈旧性心尖梗死，经胸超声心动图(TTE)显示射血分数为15-20%，伴二级舒张功能障碍和“可能”严重的主动脉瓣狭窄(图)1）.

该患者被诊断为非st段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，并接受了右侧和左侧心导管插入术。冠状动脉造影显示出三个局灶性的腔内半透明区域，分别位于旋动脉口、中、远端，与冠状动脉栓子一致(图)2）.左旋动脉血管造影正常。考虑到患者的低射血分数和严重主动脉瓣狭窄史，介入医师建议采用抗凝治疗，而不是潜在的溶栓或血栓吸入治疗，因为他进行任何冠状动脉干预的风险都很高。

随后排序，具有搅拌良盐的化学药后超声心动图（TEE），并未揭示专利诱饵卵巢（PFO），间隔缺损（ASD），栓塞源的证据（在左心房阑尾或左心室）或任何阀门植被。患者在医院住宿期间否认任何胸痛或呼吸困难事件。他被心胸外科对主动脉瓣手术进行了较差的候选者，最终在他的家用剂量，卡维地洛，胺碘酮和华法林上进行了随访，以便继续评估经过者主动脉瓣更换（TAVR）程序作为他的先前的气球瓣膜成形术完成为桥接干预。

3.讨论

由于Virchow三联征(血瘀、内皮损伤和高凝状态)，房颤患者的左心房血栓形成风险增加，特别是左心房附件。由于整个心房的病变状态(心房病)，他们也可能发展为非左心耳血栓。这随后增加了这一人群发生体循环血栓栓塞事件的风险。血栓栓塞最常发生在纤颤发作期间或在恢复窦性心律后的最初十天内。全身性栓塞的部位包括脑、脾动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢[3.］.

众所周知，心肌梗死通过多种机制引起心房颤动，包括心室缺血/梗死和随后的心房伸展或直接通过心房缺血[4.］.相反，心房颤动通过其与多发性动脉粥样硬化危险因素的关联与心肌梗死有关，包括糖尿病，高血压和血脂血症。另外，心房颤动与可促进癌细胞和随后的心肌梗死的炎症有关。当这两个条件一致时，临床管理变得更加复杂，因为在结合抗凝剂和抗血小板药物时出血的风险较高[5.］.

冠状动脉的血栓栓塞现象是罕见的，由于其诊断困难，其患病率未知。急性心肌梗死继发于冠状动脉栓塞是1856年由著名的德国医生Rudolf Virchow首次报道的[1］.在患有心肌梗死的患者中，发现4-7％没有动脉粥样硬化血管疾病[6.］.在一项对419例患者的尸检研究中，发现55例(13%)冠状动脉有栓塞性梗死[7.］.Shibata等人的一项研究观察了2001年至2013年间新发急性心肌梗死，并分析了1776例连续发生的病例，重点通过血管造影、组织学和影像学诊断冠状动脉栓塞(CE)。在该研究中，52例患者被确认患有CE(2.9%)，最常见的病因是心房颤动、心肌病和瓣膜性心脏病，患病率分别为73%、25%和15% [8.］.

因此，尽管房颤被认为是最常见的危险因素，但存在其他可能的冠状动脉栓塞来源。这些包括先前心肌梗死引起的左心室壁血栓，非压实性心肌病引起的小梁状心肌血栓栓子，或通过动静脉畸形或瘘管引起的肺内分流[9.那10.］.然而，在本患者中未追求，心脏磁共振成像（MRI），计算机断层摄影血管造影（CTA）胸部或通风灌注（VQ）研究，其无法识别这些其他潜在原因中的一些。

冠状动脉栓塞可以表现为非st段抬高性心肌梗死(NSTEMI)，如本例患者，也可以表现为st段抬高性心肌梗死(STEMI)，如其他病例报道(见表)1）.这种情况也见于伴随中风和弥漫性全身栓塞[11.］.柴田等人提出了国家脑心血管中心(NCVC)冠状动脉栓塞(CE)的临床诊断标准，并结合主要和次要标准将CE的诊断分为明确或可能[8.)(表2）.在该研究中，52名患者中，32名符合最终标准，20名符合可能标准。根据提出的标准，考虑到血管造影结果和房颤的危险因素(一个主要和一个次要标准)，我们的患者将属于“可能”CE的类别。虽然超声心动图未发现栓塞源，但不排除CE。


作者	病人的年龄	病人性别	有心房颤动或扑动病史	肌钙蛋白峰值	栓子位置	结果	参考文献

Antoine等人。	58	M.	是的。	肌钙蛋白I 9.56(未知单位)。	左旋远端动脉(LCX)。	栓塞术治疗NSTEMI。	[12.]

大黄蜂等。	66	F	是的,最近诊断为。	未知的。	右冠状动脉远端。	PCI失败后，STEMI采用抗凝保守治疗。	[13.]

Diaz et al。	52	M.	是的,最近诊断为。	肌钙蛋白I 0.6 ng/mL ( ）.	左前降支近端。	NSTEMI通过取栓治疗。	[14.]

埃弗雷特et al。	30.	M.	不。	未知的。	远的小伙子。	急性冠脉综合征的血栓切除和抗凝治疗。	[9.]

加戈et al。	53	F	新出现的心房颤动。	肌钙蛋白T 5.0 ng/mL ( ）.	LCX的后外侧分支。	NSTEMI使用抗凝治疗。	[15.]

Kotooka et al。	88	F	是的。	未知的。	近端RCA。	由血栓切除术治疗的stemi。	[16.]
	50	M.	不。	未知的。	RCA的usium。	由血栓吸汗治疗的stemi。
	85	M.	是的。	未知的。	左冠状动脉主干(LCA)。	STEMI合并心源性休克，采用多巴酚丁胺和主动脉内球囊泵治疗，随后进行血栓切除和支架置入术。

Koutsampasopoulos et al。	69	F	是的。	高灵敏度肌钙蛋白T.33 NG / L（）.	Midsegment小伙子。	STEMI采用血栓切除治疗。	[17.]

Nakano等人。	82	F	是的。	肌钙蛋白I 0.65 ng/mL。	不清楚。ECG显示心房颤动，V1-V3中的倒波，V1 -V4中的异常Q波，V3和V4中的ST段升高。	该患者太不稳定，不能进行血管造影，因此接受静脉肝素治疗，但在24小时内死亡(Shibata等人提出的诊断标准怀疑)。	[11.]

OSullivan et al。	70	M.	随后栓塞治疗术后心房颤动的围手术性心房颤动。	高灵敏度肌钙蛋白t0.540μg / l（）.	完全闭塞RCA至Ostium。	STEMI采用血栓切除治疗。	[18.]

Sakai等人。	72	M.	是的。	未知，CKMB峰值为2929iu /L ( ）.	近端RCA。	由血栓切除术治疗的stemi。	[19.]

Takeaka等。	65	F	是的。	未知的。	远的小伙子。	采用球囊血管成形术和溶栓治疗STEMI。	[20.]

Van de Walle等人。	64	M.	是的。	未知的。	Midsegment小伙子。	STEMI通过支架治疗。	[1]

扎卡里亚等。	65	F	最近诊断为心房扑动。	未知的。	LCX的起源。	NSTEMI通过取栓治疗。	[21.]

主要的标准

血管造影显示CE和无动脉粥样硬化成分的血栓形成

Concomitant coronary artery embolization at multiple sites^一种

伴随全身栓塞而无左心室血栓可归因于急性心肌梗死

次要标准

冠状动脉造影显示狭窄<25%，罪犯病变除外

经胸经食管超声心动图、计算机断层扫描或磁共振成像的栓塞来源证据

存在栓塞危险因素:心房颤动、心肌病、风湿性瓣膜病、人工心脏瓣膜、卵圆孔未闭、房间隔缺损、心脏手术史、感染性心内膜炎或高凝状态

明确的策

Two or more major criteria, or

一个主要标准加≥2个次要标准，或

三个次要标准

可能这个

One major criterion plus 1 minor criterion, or

两个小标准

如果有的话，不应制作CE的诊断

Pathological evidence of atherosclerotic thrombus

History of coronary revascularization

冠状动脉扩张

通过血管内超声或光学相干断层扫描在罪犯病变的近端发现斑块破裂或侵蚀

目前建议的CE诊断标准包括三个主要标准和三个次要标准。该标准的加权评分用于区分急性心肌梗死患者明确的和可能的CE。^一种一个冠状动脉区域内有多条血管或冠状动脉树上有多条血管。注:本表摘自Nakano H, Yamagami H, Ofuchi H. 1例与房颤相关的全身栓塞事件报告。急性医学与外科2017;4:12730.doi:10.1002 / ams2.235。

在我们的病例报告中，考虑到患者冠状动脉介入治疗的高风险，患者接受了药物抗凝治疗，但存在与ACS的其他原因一致的其他治疗选择，包括支架置入、冠状动脉内溶栓、血栓抽吸——由于远端栓塞的风险降低，因此通常更受青睐[1］.

4.结论

冠状动脉栓塞是一种不寻常的，因此可能被低估的病因ACS。患者往往有不同程度的并发动脉粥样硬化，这可能会进一步混淆图像。然而，可以通过血管造影进行区分。两者的治疗方法相同:抗凝、溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。血栓负荷重的患者可考虑血栓吸入。然而，在初始治疗后，进一步研究这些患者栓子的来源是至关重要的。重要的是要考虑房颤不仅是ACS的结果，而且也是ACS的原因。此外，考虑到这些患者需要抗凝和抗血小板治疗，出血风险也很重要。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

补充材料

左心导管检查显示有三个局灶性的腔内半透明区域，在开口、中间和远端回旋动脉可见移动和模糊的外观-考虑栓塞。（补充材料的）

参考文献

S. Van de Walle和K. Dujardin，“阵发性心房颤动患者接受他莫昔芬治疗的冠状动脉栓塞病例”，国际心脏病学杂志号，第123卷1，页66-68,2007。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
C. E. Raphael, J. A. Heit, G. S. Reeder等，“冠状动脉栓塞”，JACC:心血管疾病的干预措施，卷。11，不。2，pp。172-180,2018。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
J. Menke, L. Lüthje, A. kastup，和J. Larsen，“心房颤动的血栓栓塞”，美国心脏病学杂志第105卷第1期4，页502-510,2010。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
《心肌梗死与心房颤动:心房缺血的重要性》循环：心律失常和电生理学，卷。6，不。4，pp。738-745,2013。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
F. Violi, E. Z. Soliman, P. Pignatelli，和D. Pastori，“心房颤动和心肌梗死:病理生理机制的系统综述和评价，”美国心脏协会杂志，第5卷，第5期。5, 2016。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
B. Waller，B. F. Waller，E.T.A.Fry，J.B.B.Hermiller，T. Peters和J. D. Slack，“冠状动脉狭窄的非医疗原因”，“临床心脏病学第19卷第2期7，页587-591,1996。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
K. R. Prizel，“冠状动脉栓塞和心肌梗塞：55例患者的临床病理学研究”内科学年鉴第88期2，页155-161,1978。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
T. Shibata, S. Kawakami, T. Noguchi等，“冠状动脉栓塞引起的急性心肌梗死的患病率，临床特征和预后，”循环第132卷第1期4, pp. 241-250, 2015。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
M. E. Everett, J. N. Kirkpatrick, R. M. Lang，《心肌致密化不全并发冠状动脉栓塞》，美国超声心动图学会杂志，卷。18，不。2，PP。194-196,2005。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
S. Windecker，S. Stortcky和B. Meier，“矛盾的栓塞，”美国心脏病学会杂志号，第64卷。4, pp. 403-415, 2014。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
H. Nakano, H. Yamagami，和H. Ofuchi，“一个与房颤相关的全身栓塞事件的报告，”急性内科及外科，第4卷，第4期。1, pp. 127-130, 2017。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
S.Antoine，D. Lowe，K.Jessamy，O. Anozie和V.Frechette，在Rivaroxaban的心房颤动患者中由冠状动脉血栓栓塞引起的心肌梗死，“胸部号，第150卷。4、2016年第100A条。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
C. Camaro和W. R. M. Aengevaeren，“房颤患者冠状动脉栓塞引起的急性心肌梗死”，荷兰心脏杂志》，卷。17，不。8，pp。297-299，2009。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
J.C.Díaz，D.Weir，W. Uribe等，“急性心肌梗死由于心房颤动的冠状动脉栓塞：案例介绍和系统审查”回顾墨西哥心脏学第27卷第2期第4页，171-180页，2016。视图:谷歌学术搜索
R. K. Garg和N. Jolly，“房颤患者血栓栓塞继发急性心肌梗死”，国际心脏病学杂志号，第123卷1，页18 - 20,2007。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
N. Kotooka, Y. Otsuka, S. Yasuda, I. Morii, a . Kawamura, S. Miyazaki，“三例冠状动脉栓塞引起的急性心肌梗死:使用血栓吸出装置的治疗”，日本心脏杂志第45卷第5期5，页861-866,2004。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
K. Koutsampasopoulos, A. Datsios, S. Grigoriadis, I. Vogiatzis，“心房纤颤致冠状动脉栓塞引起ST段抬高心肌梗死:病例报告和文献回顾，”河马，卷。20，不。2，pp。160-162,2016。视图:谷歌学术搜索
C. J. OSullivan, M. Sprenger, D. Tueller, and F. R. Eberli，“病例报告:非心脏手术后发生阵发性心房颤动引起的冠状动脉血栓栓塞性急性心肌梗死，”BMJ案例报告， 2015, 2015。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
K. Sakai, K. Inoue, M. Nobuyoshi， "冠状动脉栓塞引起的急性心肌梗死的大量血栓栓子的抽吸切除"，国际心脏杂志》，第48卷，第48期3，页387-392,2007。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
T. Takeaka，M. Horimoto，K.Igarashi，H. Yoshie，I. Tsujino和M. Morihira，“多冠状动脉血栓症复杂化瓣膜心脏病和心房颤动”美国心脏病杂志，第131卷，第2期1，页194-196,1996。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
A. Zakaria, B. A. Share, G. Kaspar，和D. Small，“一种悸动的冠状动脉事件，”家庭医学和初级保健杂志，第7卷，第5期2，第468-470页，2018。视图:出版商网站|谷歌学术搜索

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