文摘

心房纤颤的特点是不规则心律不齐增加发病率和死亡率。它与血栓的风险增加是由于左心房血栓的形成。大多数这些血凝块形成在左心房附件。血栓形成的风险减少使用抗凝血剂。患者不能接受抗凝血剂由于增加出血风险可以接受经皮左心房附件(LAA)关闭。一个守望设备是用于此目的。LAA关闭与守望设备与一些负面影响,其中之一就是device-related血栓。目前,并没有特别的指导管理device-related血栓。我们提出的守望device-related血栓,开发了设备放置16小时后。我们还将讨论各种选项管理急性血栓形成。

1。介绍

心房颤动(房颤)是最常见的心律失常与血栓栓塞密切相关。血栓栓塞的风险是由CHA2DS2-VASc得分,这个风险是减少使用抗凝。但抗凝血剂增加出血的风险。CHA2DS2-VASc评分高的患者和高危出血过去有限的选项。但成功试验后左心室附属物(LAA)与非瓣膜性房颤守望装置关闭,现在这些患者可以通过闭塞的左心房附件(1]。守望的设备与其他假体材料用于各种心脏适应症与device-related血栓的风险增加(DRT) [2]。DRT的发病率在不同的研究报道不一,但急性血栓形成后在24小时内设备位置从未被报道过。

2。病例报告

79岁男性过去病史重大长期持续性心房纤颤的CHA2DS2-VASc得分4,原发性高血压,出血性中风,血脂异常是指我们的电生理学诊所评估左心室附属物(LAA)关闭。病人服用华法林了10年,这是3个月前停止的脑出血。他被认为是一个高风险的复发出血。实验室工作显示正常完成代谢面板,但贫血和血红蛋白水平的9.5 g / dl (N 13.5 - -17.5 g / dl)一个完整的血细胞计数。因为高风险的复发性缺血性中风和出血,他被认为是一个很好的候选人与守望LAA关闭设备。技术超声心动图(TEE)做过的程序显示轻度扩张没有左心房左心房血栓和正常左心室和瓣膜功能。左心房附肢骨骼的尺寸是23毫米直径27毫米深度。他经历了成功放置的27毫米守望,波士顿科技设备,压缩到最后一个直径24毫米的压缩因子为11%。没有任何证据表明左心房血栓期间和之后的过程如图1,激活凝血时间测定整个过程保持治疗。也没有peridevice三通泄漏指出。


图1
术中TEE显示守望设备没有血栓的优势。

手术后,华法林是随着阿司匹林预防DRT的开始。第二天,他开始抱怨胸部不适和超声心动图是为了排除postprocedure并发症。经胸廓的超声心动图显示中度心包积液的可能相关设备植入。技术更好地可视化设备,超声心动图是约16小时后它显示层流血栓的程序和设备,如图2。


图2
16小时术后t显示血栓在守望设备。

他接受了排水约150毫升的出血性心包积液。抗凝疗法并没有中断,我们弥合低分子量肝素后与华法林DRT的诊断。肝素桥接一直持续到治疗水平的国际标准化比率(INR) 2.2实现了5天。诊所的病人密切随访一周后排放,不展示血栓栓塞或出血并发症。我们继续在华法林和阿司匹林后45天的过程。重复三通后45天内显示一个精心放置的设备解决血栓和没有peridevice泄漏如图3。INR水平治疗为2.3。在这个阶段,我们华法林转向氯吡格雷每天75毫克,继续用阿司匹林每日81毫克,直到6个月后的程序。在6个月随访,三通没有血栓和正常功能设备没有泄漏。氯吡格雷是停止,他保持终生服用81毫克每日。


图3
45天术后t显示守望设备没有血栓的优势。

3所示。讨论

心房纤颤与中风的风险增加有关,系统性血栓栓塞。这种风险是减少使用抗凝。传统上,华法令阻凝剂被使用作为房颤抗凝预防血栓栓塞。虽然有效,但华法林狭窄的治疗资料,需要终身监测,食品和药物之间的相互作用。据报道,大约有40%符合条件的患者不接受抗凝治疗,让他们在一个相当大的中风风险。超声心动图和解剖研究表明,左心室附属物(LAA)是房颤患者血栓栓塞的主要来源。保护AF试验显示左心室附属的非闭包与守望华法林预防血栓栓塞(3]。美国食品和药物管理局(FDA)批准了守望设备在2015年3月减少非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的风险。这些患者血栓的风险增加基于CHADS2或CHA2DS2-VASC得分与一个合适的理由寻求非药物替代华法林,考虑设备的安全性和有效性而华法林。但这些假肢设备也有一定的风险,其中一个是device-related血栓形成(DRT)。理想情况下,抗凝治疗应持续到完成遮光板药物发生。守望的抗凝疗法后放置设备是华法林和阿司匹林45天。45天后,华法林后转向氯吡格雷排除device-related血栓形成和重大peridevice三通泄漏(> 5毫米)。6个月后,氯吡格雷停止和病人保持终生阿司匹林。尽管使用这种方案,血栓形成在守望设备并不少见。血栓的发展是多因素疾病诱发因素包括病人——和device-related因素(4]。这些因素包括但不限于血栓之前,CHA2DS2-VASC得分高,深深植入设备或大型设备(5,6]。报告device-related血栓形成早期(1.5个月),(3 - 6个月)末,很晚(12个月)。急性血栓形成在24小时内没有报告文学。急性血栓形成的确切病因尚不清楚,但可能是病人相关和设备相关的如上所述。device-related血栓形成的管理策略是很困难的,因为没有组的指导方针对抗凝剂的选择和持续时间。虽然经典研究了华法林在试验阶段,但我们知道,直接口服抗凝血剂(DOACs)有效的非瓣膜性房颤有小研究显示了有前景的结果后守望设备位置。虽然需要进一步的研究来探索DRT的持续时间和抗凝血剂的选择,我们有几个选择,以防止急性血栓形成。文献检索显示,CHA2DS2-VASC评分高的患者有高风险DRT所以抗凝疗法应该相应的个性化。在高危患者血栓形成,降低出血风险应与肠外桥接抗凝剂使用华法林时,如华法林治疗可能需要几天。桥接可以通过使用静脉注射肝素如果病人承认在医院或低分子量肝素如果病人出院。 Second option is the use of DOACs which will be effective in preventing acute DRT because of their rapid onset of action [7]。在我们的病人,弥合与低分子量肝素到INR值治疗。

4所示。结论

经皮关闭左心房附件对房颤device-related血栓形成的风险。这种并发症可以发生在手术后的任何时间,报道和最短的时间在我们的案例中可以几个小时。虽然是一个偶然的发现在我们的例子中,它演示了后续成像的重要性几天而不是几个星期(45天),尤其是对患者血栓形成的风险。真正的挑战是急性DRT抗凝的选择和持续时间。我们建议应该治疗急性血栓与华法林弥合与肝素,直到INR治疗或DOACs迅速开始行动。抗凝治疗的持续时间应该在后续成像分辨率的基础上血栓。未来的研究将有助于对DRT的管理。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。