文摘
一个67岁的老妇人历史的终末期肾病血液透析收到一个治疗剂量的氟卡尼(150 mg每日)三周。她承认倦怠和头晕,应急部门和心电图显示胺碘酮治疗室性心动过速。血流动力学状况保持稳定,以及氟卡尼的毒性才最初怀疑她在8小时内开发一个心原性休克需要升压。病人然后收到碳酸氢钠(300更易)和多巴酚丁胺,但经历过心脏骤停两个小时后。静脉注射脂肪乳剂(人生)管理与自发恢复循环,但有复发的心血管冲击的人生注入。病人放在体外心脏生命支持(宴请,持续血液滤过和使用CytoSorb hemoadsorption®墨盒。串行决定血清氟卡尼浓度得到hemoadsorption过程中,终端半衰期为3.7 h在第一次四个小时和全球等离子体间隙40.3毫升/分钟的第一个22小时。宴请是可能的在7天的断奶。静脉输注脂肪乳剂后,血清氟卡尼浓度显著增加。此外,虽然传统extrarenal技术提纯通常表现为缺乏有效的除氟卡尼,意味着等离子体间隙为40.3毫升/分钟观察使用hemoadsorption技术基于CytoSorb®墨盒。 However, the impact on the clinical course was probably extremely modest in comparison with ECLS.
1。介绍
氟卡尼是一个沃恩威廉姆斯类1 c抗心律失常的药物影响快速向内钠离子通道在阶段0的动作电位。过量氟卡尼一直与高死亡率(22.5%)相比,其他类1 c分子。毒性是不容易认出的慢性治疗。室性心律失常和心脏收缩性下降关系传导干扰的主要并发症是氟卡尼过量(1]。当通常的心肺复苏与碳酸氢钠和儿茶酚胺是失败,救援与体外心脏生命支持治疗(宴请应该立即考虑。我们报告一例氟卡尼毒性治疗后使用在终末期肾病(ESRD)患者。除了宴请,病人也接受静脉注射脂肪乳剂(人生)和一个extrarenal提纯技术基于hemoadsorption (CytoSorb®)。
2。案例展示
一个67岁的女人(46公斤体重)接受了与主动脉根部替换主动脉瓣修复严重的升主动脉扩张。术后,她心房纤维性颤动,然后规定氟卡尼前两天出院。她的其他有关病史包括ESRD要求慢性血液透析,高血压和甲状腺功能减退。她每天的治疗包括氟卡尼150毫克od、洛沙坦100毫克od,苊香豆醇,左旋甲状腺素75μg od pantoprazole 40毫克od,骨化三醇0.25毫克od, cinacalcet 30毫克od。三周后出院,病人突然感到头晕,晚上被称为急诊室。12导心电图显示的速度极其宽QRS波群心动过速115 bpm和没有P波。负和合QRS复合物的心窝的领导,以及极右QRS轴偏差,与室性心动过速的诊断是相一致的。300毫克胺碘酮静脉输液管理导致心率下降到78 bpm的血压122/76毫米汞柱。第二个心电图显示常规的节奏没有P波和宽QRS复合物(189毫秒)和扩散复极化异常。相关实验室调查是动脉pH值7.44,碳酸氢盐更易/ l乳酸1.9更易/ l,血清肌酐9.57 mg / dl,尿素99 mg / dl, hsTnI 40 ng / l。肝功能测试是正常的。抽血也为毒理学研究,但没有立即的结果。病人在重症监护室(ICU)被进一步监测血压和心率。 Systolic blood pressure remained initially above 100 mmHg, heart rate around 75/min, and arterial pH above 7.45. Eight hours after hospital admission, blood pressure progressively decreased and norepinephrine was started. The lactate level started to increase at the same time (7.7 mmol/l). The ICU physician on duty reconsidered the initial diagnosis of ventricular tachycardia as a sign of flecainide toxicity. Transthoracic echocardiography showed a marked interventricular dyssynchrony with severely decreased systolic function of both ventricles. Left ventricular ejection fraction was calculated using the biplane Simpson method at 36%. Cardiac output was calculated at 1920 ml/min. Administration of sodium bicarbonate (300 mmol), calcium gluconate (4 g), and dobutamine was initiated. Over the next 3 hours, the norepinephrine requirements rapidly increased up to 1.5 mcg/kg/min. Lactate levels increased up to 10 mmol/l, and neurological status worsened. The patient was intubated, and mechanical ventilation was started but cardiac arrest (pulseless electrical activity rapidly followed by asystole) occurred. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) was immediately performed with 1 mg epinephrine administration every 3 minutes. CPR was briefly interrupted every 2 minutes for rhythm analysis but asystole persisted. Thirteen minutes after the initiation of CPR, intravenous fat emulsion (20% Intralipid®) (IFE) bolus (1.5 ml/kg) was given over 1 minute and was followed one minute later by return of spontaneous circulation. Continuous infusion of IFE was continued at a rate of 0.25 ml/kg/min immediately after bolus administration for a total of 450 ml administered. At the same time, hemodynamics dramatically improved with complete weaning of norepinephrine requirements but without perceptible shortening of the QRS complexes. Five minutes after the end of IFE administration, blood pressure again dropped and norepinephrine was restarted with increasing doses up to 1.5 mcg/kg/min. Initiation of an extracorporeal cardiac life support (ECLS) and transfer to a tertiary center were then decided. In the meantime, profound hypotension occurred (46/28 mmHg). A second bolus of IFE (1.5 ml/kg) was administered, followed by continuous infusion at a rate of 0.25 ml/kg/min. At the time of venoarterial cannulation for ECLS two hours later by the mobile team of the tertiary hospital, norepinephrine and epinephrine requirements peaked at 2.6 mcg/kg/min and 0.5 mcg/kg/min, respectively. The patient had received an additional dose of 200 mmol of sodium bicarbonate. The lactate level was 19.9 mmol/l. IFE administration was discontinued immediately after cannulation. A total volume of 20% IFE administration was 1500 ml (33 ml/body weight kg).
转移到三级中心后,连续venovenous过(CVVHDF)和附加hemoadsorption使用CytoSorb®筒开始了每分钟200毫升的血液流动。氟卡尼的详细的毒性动力学与提纯技术提出了数据之间的关系1和2。血清浓度氟卡尼当时3477 ng / ml的录取在第一医院,远高于治疗范围(200 - 1000)。
72小时内,去甲肾上腺素需求降至小于0.2μ克/公斤/分钟,在心电图QRS持续时间减少到98毫秒(心房扑动)。7天后,超声心动图显示正常双收缩功能和宴请可以断奶,删除。在ICU患者保持正常肝功能测试。进一步的临床课程,肺部和腹部感染,缓慢呼吸断奶,消化道出血。病人可以出院病房34天,与一个优秀的神经结果和左心室功能恢复,并随访6个平凡。
CYP2D6基因检测的多态性。CYP2D6调查等位基因1,2,3,4,5,6,7,8日,9日,10日,11日,15日,17日,29日,35岁,41、复制和删除。病人CYP2D6基因型被证实1 /4所示。
3所示。讨论
氟卡尼有类似特征的其他药物的机上娱乐系统疗法已成功利用。氟卡尼大量分布((4.9 L /公斤))和高日志P(辛醇/水)系数(3.8)。这将预测有利的应对人生与难治性休克疗法在过量的情况下(2]。“脂质沉”的假设导致封存的亲脂性的药物受体网站似乎是由一些临床观察与实验数据对比。的确,在一只兔子氟卡尼中毒的实验模型,ILE政府并没有导致增加等离子体浓度氟卡尼(3]。此外,人生没有比高渗碳酸氢钠更有效的校正QRS扩大(3]。在2.5 g氟卡尼过量的情况下,共有1 L的静脉输注20%的人生后,血清氟卡尼浓度从1800 ng / ml 100分钟pre-IFE政府2760 ng / ml 7小时post-IFE管理。在另一个病人承认90分钟与25 mg比索混合过量后,900毫克氟卡尼,和225毫克阿司匹林、机上娱乐系统治疗管理入学后不久之后,病人已经开发了心室纤维性颤动。总氟卡尼浓度从1512 ng / ml录取2699 ng / ml postingestion 9小时。然而,在这两种情况下,增加浓度氟卡尼的解释应该谨慎作为第二个示例可能是画在吸收阶段氟卡尼。在我们的病人,血清氟卡尼浓度的增加不能归因于长期肠吸收和密切的时序关系与人生政府表明封存到血管内脂质隔间。然而,正如在其他出版物,我们无法确定自由氟卡尼作为唯一的药物活性的浓度水平。我们也认识到人生的给药方案治疗病人过度。
大约有30%的口服剂量的氟卡尼不变药物,随着尿液排出,患者的肾功能损害,这种药物的总间隙可能会下降约40% (1]。ESRD患者需要间歇性血液透析,每日剂量150毫克氟卡尼可能过度。此外,遗传因素也可能减少氟卡尼代谢清除。CYP2D6氟卡尼主要是由肝脏代谢的细胞色素P450和CYP1A酶。CYP2D6的患者1 /1(两个功能等位基因)基因型被认为是广泛的代谢。我们的病人是CYP2D6基因分型1 /4 (4作为无效等位基因),应该归类为一个中间代谢。受损的CYP2D6在中间代谢活动降低氟卡尼间隙21% (4]。恢复血流动力学条件的宴请,尤其是肝血流,很可能与一个相对保护肝脏清除。
由于其药理特性,氟卡尼不是由不同的有效移动extrarenal提纯技术(血液透析、血液滤过、血液灌流),这已经被孤立的案例报告验证(5,6]。氟卡尼过量没有以前治疗与血液灌注筒CytoSorb®。墨盒的特点是在生物相容的多孔聚合物吸收器总表面交换45000米2。主要吸收疏水性中低分子物质浓度的方式。体外数据显示,在心血管药物、地高辛、氨氯地平,和维拉帕米可有效地去除,而没有数据可供氟卡尼(7]。总血清氟卡尼是远高于hemoadsorption初治疗范围。正如所料,最大提取比例是观察到的第一个小时。200毫升/分钟的平均血流量和平均提取比率为31%,我们可以估计电路表示为等离子体间隙的间隙为40.3毫升/分钟/第一个22小时。然而,我们一致认为,氟卡尼的总等离子体间隙由之和的代谢(肝)间隙,间隙与CVVHDF和CytoSorb®。hemoadsorption临床改善的具体贡献不能像其他治疗方法同时应用容易评估。为“欧洲尤其如此,已经成功地应用在一些情况下耐火材料(但瞬态)心原性休克(8- - - - - -10]。并发或连续使用机上娱乐系统和宴请的与毒品有关的心血管毒性仍然是罕见的一个可能的负面影响人生油管,阀门,和电路11]。机上娱乐系统的影响在CytoSorb®盒也不知道。也可能的功效CytoSorb®上氟卡尼提纯可以减少墨盒饱和后随着时间的推移。
这一观察的局限性必须承认。首先,碳酸氢钠应该管理前,一旦怀疑氟卡尼毒性,这里的款项总额超过推荐剂量。人生并不是唯一的药物使用在复苏过程中,明显的临床改善不能只归因于机上娱乐系统治疗。第二,每个干预各自的角色(宴请,CVVHDF hemoadsorption)血流动力学改善仍难以建立,但它们排除无疑是最节约技术。第三,的有效性CytoSorb®墨盒的除氟卡尼不能充分重视计算的血液提取的药物涂层墨盒不能确定。
附加分
学习目标。治疗终末期肾病患者使用氟卡尼可能与严重的毒性。当标准治疗失败后耐火材料心原性休克,体外心脏生命支持结合固氟卡尼的脂质相跟着hemoadsorption在选定的情况下可能有所帮助。
同意
从患者获得书面同意。
的利益冲突
作者报告无利益冲突。