文摘
严重主动脉瓣狭窄和终末期肝病的结合增加了手术的发病率和死亡率的主动脉瓣置换术或原位肝移植导致的操作风险。我们建议分阶段的方法气球主动脉瓣成形术前原位肝移植的主动脉瓣置换术的一座桥。从2010年到2012年,四个严重主动脉瓣狭窄和终末期肝病患者接受了气球的原位肝移植主动脉瓣膜成形术紧随其后。所有患者被认为是不合适的候选人为肝移植或主动脉瓣手术由于其发病率。一个病人死于并发症perivalvular脓肿。三个病人继续成功的移植和外科植入和功能恢复。两三个患者继续明确手术主动脉瓣置换术其余目前正在评估。系列在这种情况下,我们提出一个新颖的方法的气球主动脉瓣成形术前肝移植桥作为一个潜在的治疗终末期肝脏严重主动脉瓣狭窄的患者。
1。介绍
严重主动脉瓣狭窄(AS)与重大手术发病率和死亡率与非心脏手术患者死亡或心血管并发症的风险估计高达31% (1]。终末期肝脏疾病(ESLD)复杂围手术期血流动力学造成周边血管舒张,降低心脏后负荷,增加心输出量为心脏手术(生成手术效果不佳2]。伴随的心血管疾病的风险,如严重,在原位肝移植(OLT)领导的美国肝病研究协会推荐超声心动图和压力测试移植评估(3]。在我们的临床经验,结合严重和ESLD使移植高得令人无法接受的手术风险。
之前解决这个风险,病例报告描述同时移植前和心脏手术如外科主动脉瓣置换术(AVR)和原位心脏移植手术4]。2001年,帕克等人,Eckhoff等人报告第一个例合并主动脉瓣置换术和原位肝移植成功的结果,但担心长时间手术次领先过度捐赠器官缺血与凝血障碍和纤维蛋白溶解以及问题5,6]。Nishida等人描述的那么2003的AVR、OLT复杂化术中出血需要输血过剩,以及从假定肺栓塞术后冲击7]。因此,心脏手术前或伴随肝移植并非没有重大的发病率和死亡率的风险。
我们建议气球主动脉瓣成形术(BAV)可能发挥作用在严重病人肝移植做准备。据我们所知,我们现在第一个在文献中描述的BAV一样和ESLD病人肝移植和主动脉瓣置换术的桥梁。
2。案例展示
从2010年到2012年,4名患者被称为我们的心脏瓣膜病中心为肝移植术前评估(表1)。所有接受超声心动图发现严重。前一个病人接受BAV转诊到我们的机构。所有评价心脏病学和心胸手术和被视为高得令人无法接受主动脉瓣置换手术的风险。
患者1是一个58岁女性原发性胆汁性肝硬化失代偿肝硬化和肝肾综合征提出需要住院转移semiurgent肝移植。抵达后,病人被指出有杂音和经胸廓的超声心动图显示钙化,限制主动脉瓣和主动脉瓣区(瓦)的0.8厘米2。
否认了肝移植后患者2提出了清单在一个学术机构以外。享年63岁与遗传性血色素沉着症以及二尖瓣和症状,严重。在之前的机构,改善症状的病人经历了球囊瓣膜成形术和他的主动脉瓣区1.2厘米2由超声心动图评估。在我们的机构,他接受了肝移植重复超声心动图和上市。
与长期不明原因引起的肝硬化病人3是一个56岁的男性称为一个门诊病人肝移植术后评估确定的劳力性呼吸困难和艾娃的1.0厘米2超声心动图。
与丙型肝炎病人4 58岁,饮酒导致的肝脏疾病导致多个ICU停留肝硬化的并发症。他注意到有一个严重钙化二叶主动脉瓣艾娃的0.7厘米2超声心动图。他与难治性腹水的肝脏疾病恶化,脑病、肝肾综合症需要血液透析。
患者1、3和4列出了移植计划举行瓣膜成形术OLT(图之前不到48小时1)。每个接受成功BAV入侵和回声改善瓣膜梯度和艾娃的文档。(图2)每个病人接受OLT 38小时内瓣膜成形术。
(一)
(b)
术后所有患者成功的移植肾功能。患者1,2,3从血管加压的快速断奶和呼吸机支持,成功地从医院出院后十四天内移植。病人4进行复杂的操作,过度失血和低血压。术后7天,他开发了美国epidermidis菌血症和主动脉根脓肿需要紧急开放主动脉瓣置换术。他六天后死于肺炎和呼吸衰竭。
的三个幸存的患者随访,两个经历了成功的开放主动脉瓣置换术剩下的病人计划在即将到来的瓣膜置换手术OLT后超过十个月。
3所示。讨论
明确治疗失代偿性的肝病患者的严重,重大的发病率和死亡率。重要的设置流体变化,通风效果,作用于血管的药物在肝脏移植手术的地方患者手术风险很高4]。心脏外科手术发病率终末期肝病患者从50至100%不等(8]。尽管缺乏数据,经导管更换通过进行经心尖或transaortic开放手术方法可能携带类似的发病率。经导管主动脉瓣置换术通过施行未来可能是一个有吸引力的方式;然而有限的先前的研究显示患者死亡率增加严重肝脏疾病(9]。BAV前肝移植可能是一个选项来减少肝移植的心血管风险;然而,过程并非没有自己的风险。
一个病人在本系列中开发了一种严重的并发症主动脉根脓肿。多个入侵过程和他的免疫功能不全的状态都是潜在因素对菌血症和感染的易感性。虽然极其罕见,感染性心内膜炎BAV[被描述为一个的并发症10]。虽然病因还不清楚在这种情况下,细菌感染仍在终末期肝脏疾病死亡率的主要原因和三分之一的肝硬化住院病人有细菌感染11]。鉴于对感染的易感性增加,抗菌预防在周期性时间(可能是有益的12]。
我们中心目前利用执行紧急计划的方法,随叫随到瓣膜成形术一旦供肝。瓣成形术应该成功,一个备份接受者总是可用的。利用超声心动图和侵入性测量来验证最佳改善血流动力学进行有效的房间之前为了保证效用的一种稀缺资源。给出主要出血的风险由于凝血障碍,鞘删除执行手术的时候移植或者不久之后。
作为患者的肝脏疾病伴随的管理也需要准确诊断和严重程度的评估。外周血管和ESLD导致心输出量的提升高transvalvular流动速度可能高估了狭窄的程度(13,14]。肝硬化心肌病将面具左心室收缩功能障碍,引起舒张功能不全和左心室肥大15,16]。此外,左心室流出道梗阻被描述为一个共同的发现肝硬化患者接受肝移植评估(17]。多巴酚丁胺超声心动图的谨慎使用,以及多角度catheter-based评估,有助于验证的严重性和区分实体如伪和矛盾的低流量、坡度不大(18- - - - - -20.]。使用一个基于梯度只阀严重性的评估应该气馁14]。
总之,目前发病率和死亡率的外科主动脉瓣置换术或原位肝移植患者的严重和ESLD可能导致高昂的手术风险。我们提出我们的开发方法所阐明的四个病人以前被认为是不合适的候选人为肝移植或主动脉瓣手术由于其发病率。我们得出结论,否则不适合肝移植的病人由于严重的,上演瓣膜成形术肝移植可能是一个实用的方法,允许长期的、决定性的瓣膜置换posttransplantation。需要进一步调查来评估这种方法的安全性和程序上的成功。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
作者承认的参与Majella柯南道尔博士(移植部门在华盛顿大学医学院),伊凡Kangrga,医学博士,博士(华盛顿大学医学院麻醉学系主任),Mauricio Lisker, MD(胃肠病学部门在华盛顿大学医学院),智力发展的指导,这种情况下系列的作者。