文摘

血栓在运输途中通过卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)即将反常栓塞是一种极其罕见的事件。由于它的瞬态特性,它无法识别血栓,大多数病例尸检报告。我们报告一个例血栓横跨卵圆孔未闭由超声心动图诊断和手术治疗。通过个人的情况下,一个详尽的文献进行了回顾。有88例报道。我们的结论是,没有医疗共识关于治疗的最佳选择。然而,手术,这是与更少的并发症复发性栓塞事件比溶栓和抗凝治疗,患者似乎是最好的方法不是在一个较高的手术风险。抗凝治疗似乎是一个可以接受的替代手术治疗,尤其是并发症患者处于高患者手术风险和小卵圆孔未闭。溶栓与死亡率最高,这可能是由于病人的最初表现的严重程度。总之,这些案例报告的累积效应后,我们提出一个图组成的三个治疗选项的使用在不同的临床情况。

1。介绍

卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)是一个越来越多的调查原因不明原因引起的栓塞性中风。一个裹入栓子通过这个孔是一个极其罕见的发现。第一个报告病例诊断的超声心动图是Nellessen等人于1985年(1]不到几百到目前为止在文献中已报告发生病例。由于它的瞬态特性,几乎不可能确定栓子临床表现的时候,和大多数的病例诊断尸检。然而,随着成像技术的发展,识别这种情况变得更快,但仍然无法确定管理由于其稀有性。与肝素或溶栓治疗选择包括医疗和外科血栓切除术。我们报告的情况下通过卵圆孔未闭与即将到来的反常栓塞血栓在运输途中由超声心动图诊断和手术治疗。我们也提出,查阅了所有的文献资料后,图中的三个治疗选择不同的临床场景。

2。案例展示

一个48岁的男子男性提出了急诊科(ED)举办的一场为期两天的历史进步的气短。有人看见他当天早些时候,在另一个工厂出于同样的原因,被诊断出患有失代偿性心力衰竭和出院回家口服呋喃苯胺酸。患者否认有任何胸痛或心悸,但据报道,端坐呼吸,呼吸困难在休息,恶心,头晕。审查制度是负面的。

体格检查时,患者出现轻微的痛苦。他被发现有心动过速的心跳每分钟105次,呼吸急促的呼吸速率每分钟24和有一个高的血压175/76毫米汞柱。他的血氧饱和度95%每分钟3升氧气通过鼻插管。轻度颈静脉扩张。心脏的检查显示正常心音2/6收缩期杂音右侧胸骨边界。好的基础在两肺罗音被听到。温和的(2 +)双边下肢凹陷性水肿被注意到。其余的身体检查是正常的。

他过去病史与射血分数保留心脏衰竭的重要,高血压,糖尿病2型、慢性肾病阶段III,阻塞性睡眠呼吸暂停和精神分裂症。

他的药物包括胰岛素,呋喃苯胺酸、赖诺普利、美托洛尔、阿司匹林、阿托伐他汀;他指出,不是很符合他的药物。

他的血液工作显示两组心肌酶在正常范围内(肌钙蛋白0.2和0.18 ng / mL,职责。)。他的脑利钠肽(BNP)是(365 pg / mL)升高。心电图显示窦性心动过速与非特异性ST-T变化。胸部x光显示轻微的间质水肿和心脏肥大。病人被假定失代偿性心力衰竭的诊断。他开始静脉利尿剂和发送到遥测单元。经胸廓的超声心动图(TTE)显示左心室收缩功能正常,中度同心肥大,心室中隔的矛盾运动。右心房(RA)和心室(RV)扩张;这是房车应变和中度肺动脉收缩压升高。大型波形的血栓在RA扩展RV在三尖瓣是观察。 The patient was started on intravenous heparin drip. A bedside bilateral lower extremities duplex showed right tibial and popliteal veins thrombosis.

心脏病专家组成的多学科小组,心胸外科医生,治疗决定采取紧急病人的心脏血栓切除术和可能的手术室肺栓子切除术。一个技术术前超声心动图(TEE)进行确认诊断。它显示一个大公司圆柱血栓漂浮在RA通过卵圆孔未闭(图一段被卡住1)。心脏血栓切除术小心提取的血栓除了执行关闭的卵圆孔未闭。病人被转移到心胸单元。他仍然插管总共6天之后他气管切开,转移到地板上。他开始长期抗凝(华法林)和安全出院后14天的住院治疗。

3所示。讨论

血栓横跨一个卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)是一种非常罕见的事件。最常见的表现是反常栓塞栓子的需要通过静脉动脉系统,在这种情况下,通过卵圆孔未闭。卵圆孔未闭的发病率是27%左右通过各个年龄段1- - - - - -3]。这篇文章需要更高的左比右心房压力,这发生在肺栓塞(PE)的上下文或肺动脉高压(4]。

Fauveaua et al。5)审查所有报告病例(88例)发表在1985年至2007年之间,当第一个血栓横跨卵圆孔未闭的报道。根据他们的评论,大多数患者的临床表现是不具体。最报道的症状是气短、胸痛、心悸、晕厥、血压低、心房纤颤、咳血,脸色发白。几乎一半的病人诊断,提出了与体育之间的关联和系统性栓塞治疗之前。两种情况的反常栓塞治疗后发生。最常见的系统性栓塞脑;其他网站的系统性栓塞冠状动脉,肾脏、脾脏和劣质或优越的四肢。所有患者实际上。

溶栓在18%的病人管理。55病人最后接受了紧急心切开术和血栓切除术与卵圆孔未闭封。肝素与溶栓治疗的患者比那些接受手术。肝素治疗组有更频繁的中风。大多数作者选择手术治疗作为第一选择。十作者首选抗凝治疗,因为重要的相关并发症包括血流动力学不稳定、中风、先进的年龄,和进步的癌症(5]。作者使用溶栓的原因是血流动力学不稳定的存在和并发症。

我们搜索PubMed直到2013年出版的文献进行了使用搜索条件“即将发生的反常栓塞”或“血栓在运输途中通过卵圆孔未闭。“然而,在这里,我们报告的情况下转移到地上之前的病例报道以来在2008年和2013年之间在上述评论文章。十篇文章被发现。九人发表在病例报告格式。一篇文章是回顾文献[2]。两个病例报告为图像(6]。所有患者实际上与依诺肝素钠(哦),然后排放长期抗凝(华法林)。溶栓是四个病例管理。一种情况应该做外科手术,但血栓消失后自发的咳嗽在三通,,由于矛盾的系统性栓塞的风险非常高,潜在的灾难性的后果,他接受了紧急静脉溶栓(7]。5例接受了紧急手术,包括心脏血栓切除术和关闭卵圆孔未闭。

基于先前的审查(5),抗凝治疗似乎是一个可以接受的替代手术治疗,特别是在患者并发症(例如,增加年龄、中风、癌症和进步)是谁在高患者手术风险和小卵圆孔未闭。外科治疗似乎合理的反常栓塞的预防,必须及时完成,如果是首选的治疗策略。然而,这是一个非常微小的区别之间的死亡率与肝素和外科手术治疗的患者组(14%和12%,resp)。溶栓与死亡率最高(36%),这可能是由于病人的最初表现的严重程度(5]。

迈尔斯et al。2)回顾了2010年对这一问题的观察性研究来确定预后因素和比较死亡率之间和系统性栓塞治疗。外科thromboembolectomy显示无意义的存活率提高的趋势(优势比(或),0.65 (0.24 - -1.72);),并显著降低系统性栓塞和复合死亡率和系统性栓塞,而抗凝。溶栓,另一方面,有相反的效果,虽然不是一个显著水平(或,1.62 (0.43 - -5.97);)。

审查后几乎所有的出版情况下关于这个话题,我们提出以下管理图裹入血栓患者卵圆孔未闭,包括三个治疗方案(图2)。

总之,基于这些案例报告的累积结果,没有医疗共识关于治疗的最佳选择。然而,手术,这与更少的并发症复发性栓塞事件比溶栓和抗凝治疗(8),似乎是最好的方法在患者手术候选人。