医源性Aortocoronary动静脉瘘后冠状动脉搭桥手术:病例报告和完整的文献之回顾

文摘

病人出现心绞痛的情况下冠状动脉搭桥手术(CABG)后在左内乳动脉被无意中与心脏静脉吻合。文献关于之前报道病例aortocoronary动静脉瘘管(ACAVF)由于疏忽了冠状静脉移植和并发症的重要性进行了探讨。ACAVF由于疏忽嫁接的冠状静脉介入治疗是一种罕见的并发症,可能是一个更常见的原因比此前被认为移植失败。扭曲的心脏解剖,心外膜脂肪,和动脉用于移植的心肌内的课程是诱发因素。有些病人表现为心绞痛,心脏衰竭而其他人没有任何症状。选择是冠状动脉造影的诊断测试。心脏MRI和CT的作用是非常有限的由于规模较小和更明确的这些瘘管。无症状的病人只是观察到由于自发关闭这些瘘管是报道。有症状的患者可使用联合治疗医疗管理和经皮方法。

1。介绍

造成医源性aortocoronary动静脉瘘(ACAVF)放置一个动脉移植心脏静脉介入治疗是一种罕见的并发症。我们提出一个案件涉及嫁接的左内乳动脉(利马)左冠状静脉和文献之回顾。

2。病人报告

病人是一位69岁男性与高血压、高脂血症,和2型糖尿病提供劳累型胸痛,呼吸困难,减少功能容量和偶尔的心悸。心肌灌注的研究一个月前下侧的缺血和保存左心室收缩功能(EF 69%)。

左心导管术后续(LHC)显示,70%开口病变左主干狭窄(图1左冠状动脉前降),60%(小伙子)狭窄,和完全闭塞的动脉通过右到左络脉与填充。右冠状动脉(RCA)有70%的狭窄midportion和左心室收缩功能是正常的。他接受CABG后移植:利马的小伙子,SVG OM, PDA和SVG。术后当然很简单。

三个月后,患者劳累型胸痛类似手术之前他的痛苦。重复LHC显示没有改变本地冠状动脉和专利SVG OM和SVG PDA具有良好的流。血管造影术的利马证明这是网状与合成心脏静脉流入冠状静脉窦(图2)。

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)进行位置的三个药物洗脱支架LM和开口病变/近端小伙子。没有残余狭窄(图3)。随后,八3毫米不锈钢线圈被部署在利马的远端部分只是近端吻合与合成心脏静脉闭塞的利马(图4)。

干预6个月后,病人心肌灌注重复研究。没有显示缺血和左室收缩功能正常。他一直保持无症状。

3所示。讨论

医源性ACAVF造成无意的嫁接到冠状静脉介入治疗是一种罕见的并发症。只有36个病例报告(表1)。Deligonul et al。24ACAVF)报告了两例,封闭的自发,表明这种并发症可能比此前认为的更加频繁。有症状的患者经历了自发关闭ACAVF将发现一个闭塞的贪污和一个unbypassed动脉与冠状动脉造影。也许在其他患者未被这种并发症,因为他们可能保持无症状或搭桥手术后症状明显较低,没有迹象显示冠状动脉造影。

这种并发症可以通过几种机制导致重大的发病率。术后心绞痛可以发生由于残余缺血由于unbypassed动脉或冠状动脉偷盗现象。高输出状态会导致失败如果有相当程度的从左到右分流超过一段时间。如果不及时治疗,分流会引起其他并发症,如细菌性心内膜炎或瘘破裂(15,17,19,28,29日]。尽管可能出现重大的发病率,一些病人保持无症状和自发关闭瘘可能发生(24]。

因为这是一种罕见的并发症,诱发因素是很难确定的。它是合理的假设解剖变形的心肌的风险可能会增加医源性心脏静脉吻合的贪污。心包疾病后的疤痕和纤维化,心肌梗死(MI),或以前CABG和心外膜脂肪的存在可以使动脉更加难以识别15,19,20.,29日]。百分之三十五的患者有一个以前的MI和18%经历了搭桥。大多数情况下涉及童子(22位患者,61%)及其对角分支(4例,11%),可以深深植根于心外膜脂肪或心肌。

绝大多数患者伴有心绞痛(23名患者中,63.9%)或呼吸困难(表(8例,22.2%)1)。三个出现心衰症状,两个与心律失常(VT和SVT),一个与晕厥,一个运动能力下降。四是无症状的。没有症状报告为另一个病人被发现前缺血心电图。冠脉搭桥术后出现症状的时间变量,从10天(8)到10年(17]。没有明显的趋势是目前关于冠脉搭桥术后出现症状。症状发生在14个病人在术后前三个月和术后一至十年在16个病人。

最常见的物理发现是连续或收缩期杂音,紧随其后的是心脏衰竭(表的迹象1)。然而,大多数的报告没有提到是否杂音。

在所有的报告的病例中,标准的诊断工具是LHC因为它允许直接可视化的ACAVF和引导经皮治疗。右心导管术(RHC)在19例,演示了充填压力在9个病人和正常压力升高10(表1)。

冠状动脉造影可以识别一个冠状动脉瘘的起源和评估血液动力学,但可能无法证明与其他结构和排水网站(32]。心脏MRI和CT血管造影已成为宝贵的形式来演示大小,当然,解剖连接,和其他的解剖特征更大、更复杂的先天性和获得冠状动静脉瘘(32,33和手术治疗所需提供有价值的信息34- - - - - -38]。没有最近报道ACAVFs由于疏忽嫁接的冠状静脉被MRI或CT评估,最有可能因为这些瘘管越来越更好的定义,因为手术关闭已经取代了经皮治疗。

医疗管理和观察保持无症状患者的首选治疗。Deligonul et al。24]提出了2例无症状的医源性ACAVF,封闭的自发而患者接受医疗管理,支持了更为保守的态度,这些病人。对有症状的患者和那些耐火医学治疗,手术关闭ACAVF和嫁接的原生动脉历来是首选。经皮的改善方法,线圈或气球栓塞,有时加上纽曼动脉的支架,已成为新标准(18,29日]。近一半的患者报告经皮(15)7,unbypassed船不治疗,病人治疗的最佳药物治疗冠状动脉疾病。这些患者仍无症状,表明并联,而不是unbypassed动脉的根本原因可能是患者的症状。

另一个推动这种并发症的治疗经皮方法ACAVF通过冠状静脉窦。Sheiban et al。20.描述的一个案件中,一个覆盖支架是部署在心脏静脉使用这种方法的关闭end-to-side吻合移植的静脉。此外,洛佩兹et al。22冠状静脉窦的方法也用于治疗一个左右吻合的近端部分顺序贪污与心脏静脉吻合,与远端保护end-to-side冠状动脉吻合术。

4所示。结论

医源性aorto-coronary动静脉瘘由于疏忽心脏静脉吻合的旁路移植术是一种罕见的并发症,可能比此前认为的更加普遍,可能是一个更频繁的失败和复发性心绞痛CABG的原因。解剖变形表面的心肌,心外膜脂肪,和移植的心肌内的课程目的的动脉是诱发因素。

左心导管术并发症的诊断测试的选择。心脏MRI和CTA诊断较为有限的角色由于规模较小的瘘和它的更容易定义课程相比,先天性冠状动脉瘘管和其他类型的收购。无症状的患者应该观察和管理医学上他们可能自发关闭瘘管。经皮栓塞可拆式气球或线圈加上纽曼动脉的支架是一种有效和安全的治疗有症状的患者的方法。

利益冲突

没有利益冲突在本文的作者。

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