单侧舌下神经麻痹患者的困难气道需要长时间插管

摘要

孤立性颅神经损伤是一种非常罕见的麻醉并发症。具体来说，舌下神经麻痹影响舌头的活动和吞咽和说话的基本功能，损伤可能与气管内管的放置和/或位置有关。许多病因被描述为与麻醉无关，如肿瘤、中风、创伤或外科解剖。在麻醉过程中，由压迫或拉伸引起的舌下神经实用型损伤的鉴别是困难的，往往是一种排除性诊断。在这里，我们报告一个单侧孤立性舌下神经麻痹的病例，由于长时间插管，手术涉及大量液体流动导致舌头肿胀，建立气道最初是困难的，需要两次尝试。我们认为，相对于气管内管和舌骨之间神经的长期压迫，在气道固定过程中发生牵拉损伤的可能性是一样的，这可能与舌头肿大有关。我们概述了在以前的报告中使用的一些治疗方法，并分析了它们与症状改善的关系。我们的结论是，气道固定和延长插管时间都是舌下神经麻痹的潜在危险因素，识别这些危险因素可以促进患者讨论，指导术中管理，并开始早期治疗，从而改善患者护理。

1.介绍

接受全麻手术涉及许多潜在并发症的风险，可能对患者的围手术期经验产生不利影响。有一系列与喉操作和延长口咽插管有关的并发症，包括从嘴唇或口咽粘膜的轻微割伤，牙齿损伤，甚至口咽神经供应结构损伤[1，2]．

与喉操作和插管相关的最常见的神经损伤是口咽神经损伤，包括喉返神经、舌下神经和喉神经外支(又称舌神经)的瘫痪[3.- - - - - -7]．舌下神经支配的肌肉的三个主要生理功能是吞咽、说话和声门控制，防止误吸[8]．舌下神经损伤会影响舌肌，因此会影响舌头完全控制活动的能力，从而导致包括构音障碍、吞咽困难和单侧舌向受累侧偏斜的症状，双侧损伤则无法突出舌头。虽然这些损伤在文献中有报道，但孤立的单侧医源性舌下神经麻痹极其罕见，似乎是在排除肿瘤、创伤、脑梗死、多发性硬化和其他神经疾病后的诊断[5，9，10].气管插管的放置或定位可能导致神经麻痹，甚至已描述了拔管的情况[7]．此外，已通过使用声门上气道装置描述了颅神经的孤立性损伤[1，9，11]，甚至肩关节手术时下巴带的坐姿[6，8，12]．

据报道，舌下神经失用症在几周后就会消失[4，最长可达4-6个月[3.]，舌神经损伤平均1个月后痊愈[2]．这种恢复时间可能取决于早期识别和可能的干预。尽管最低限度的治疗已被证明特别有效，早期地塞米松治疗已被描述为通过减少神经炎症，帮助由插管引起的舌下和舌神经损伤的功能恢复[10，13]．其他疗法包括电刺激、维生素B12和耳鼻喉引导疗法也被用于加速自发性恢复[10，14]．然而，这些治疗都没有对照研究证明它们的好处。

2.病例报告

59岁男性，因T3N1型胰腺腺癌行胰十二指肠切除术。他用异丙酚200 mg，利多卡因70 mg，芬太尼100 mcg和罗库溴铵60 mg诱导。诱导成功完成，没有任何重大的血流动力学不稳定，便于气管插管。诱导后，患者不需要口咽导气管就可以很容易地被掩蔽。经首次插管尝试，成功插入Macintosh 4号喉镜刀片，未对口咽结构造成明显损害。由于声带是向前移位的，很难获得声带的视图，喉头的活动能力有限。在喉镜上施加额外的前尾力以试图改善视图，需要喉部操作以获得声门结构的最终最佳视图，以获得2B级的Cormack/Lehane评分。在这个时候，我们决定放弃直接喉镜检查，继续进行视频喉镜检查以改善视野。

插入4号视频喉镜刀片，没有牙齿或口咽损伤，需要喉部操作，最终获得声门结构的最佳视图，Cormack/Lehane评分为2A级。将7.5 mm内径的气管内管和一根翻边的气管内管插入，无黏膜损伤或出血，置于舌后外侧，在牙齿处22 cm处用胶带固定。

术中病程复杂，持续时间延长，失血过多，需要大容量复苏以维持血流动力学稳定。手术时间为10小时55分钟，估计失血量为1500 cc需要输注3个单位的包装红细胞，另外还需要输注8000个 cc晶体和1000 毫升5%白蛋白。在手术过程中，没有对袖带压力气管插管的位置进行调整。患者在手术结束时血流动力学稳定，成功拔管并被送往麻醉后普通护理病房，在那里他清醒、有反应，并报告疼痛得到充分控制。第二天醒来时，患者首先注意到肿胀的舌头伴随着口齿不清，当床边护士检查时，患者出现构音障碍和舌头向左偏移。随着时间的推移，患者确实注意到症状有所改善。咨询神经病学，并进行完整的神经学检查，该检查仅对上述发现有意义。没有发现单词困难、失语、虚弱或其他颅神经或局部神经缺陷。患者保持警觉，并以人、地点、时间和情况为导向。在没有对比剂的情况下进行脑部MRI检查，以调查可能的脑梗死，最终结果为阴性。神经学研究小组得出结论，这种缺陷可能是由于口气管插管时间过长引起的舌下神经麻痹。

术后第2天的随访显示，尽管症状仍然存在，但肿胀、构音障碍和偏斜改善了约75%。术后第6天和第17天出现了与术后第2天相似的症状，患者在这些期间没有注意到额外的改善。与言语病理学合作轻度改善言语;然而，舌头的偏差和特定字母的发音仍然是困难的。手术后约2个月，患者的症状完全自行消退。

3.讨论

舌下神经麻痹，无论是孤立的还是与其他神经联合的，都与许多与麻醉相关的医源性病因有关，包括插管或耳鼻喉科悬吊病例中喉部的操作，气管内管的延长放置[3.，5，10]，使用喉罩呼吸道[1，9，11),支气管镜检查(15]，以及利用颏带进行肩部手术[6，8]．

考虑舌下神经通路有助于识别单侧孤立性损伤的机制。当神经离开脑干的髓质段并通过舌下管时，它穿过颈部的主要血管并在舌骨大角附近继续。然后它沿着下颌舌骨肌的后缘进入口腔，下颌舌骨肌起源于下颌并附着在舌骨上[16]．这一过程中的结构使神经容易受到创伤、用力的喉部操作、长时间插管或颈部极端屈伸定位的损伤。以往的报道怀疑喉镜片和气管导管袖口拉伸或压迫舌骨上的神经[3.，4，7]．这种不正常的力可能是神经损伤的潜在机制。

在这种情况下，尚不清楚损伤是否是由于初次尝试时直接喉镜检查加上对刀片施加的额外力和喉外操作造成的，或者是由于长期的外科手术导致大量液体移位，导致舌头肿胀和神经受压即使是气管插管和舌骨。尽管有原因，本例显示了两种可能发生损伤的机制。

4.结论

孤立性单侧舌下神经麻痹与麻醉管理相关的医源性病因在文献中很少报道，尽管已报道的病例有助于指导我们对潜在危险因素的理解，如喉部操作、气管导管和患者的位置[4，6，8，12]．确定和报告更多病例将有助于提高对这些风险因素的认识，并允许提供者做好准备，或许还可以改变插管和定位计划。此外，它还有助于了解在受伤发生的情况下，何时与患者进行先发制人的对话是合适的。

了解最常见的危险因素也可以指导管理，如检查术中袖带压力和术后检查，对于有创伤性气道操作或长时间插管而没有在手术中间歇调整气管导管的患者寻找缺陷。确定损伤早期发生是很重要的，以便迅速开始治疗，如地塞米松或物理治疗，这增加了更快和完全恢复的可能性[10，13，14]．患者常常感到焦虑和困惑，常常把症状误认为中风，这通常是最初检查时的主要鉴别诊断[10]．作为排除的诊断，咨询患者的治疗、康复和完全康复的可能性是非常重要的，因为他们会有明显的症状，但没有明确的诊断或病理显示在影像学上。

利益冲突

作者声明这篇文章的开发和出版没有利益冲突。

工具书类

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