在劳动肥胖低通气综合征的诊断和管理

文摘

肥胖低通气综合征(OHS)是一种障碍,患者体重指数≥30公斤/米²发展与二氧化碳的分压清醒血碳酸过多症≥45毫米汞柱,在缺乏其他疾病可能产生肺泡肺换气不足。额外的临床特征包括睡眠障碍性呼吸、限制性肺病,红血球增多症、血氧不足,增加血清碳酸氢浓度(≥27毫克当量/ L)。麻醉提供者应该熟悉羟基,因为通常是诊断,它是与死亡率高于阻塞性睡眠呼吸暂停,它预计将增加患病率随着肥胖流行病。在这种情况下,一个33岁的肥胖女人与假定OHS发达引产术中呼吸性酸中毒。持续正压通气治疗,但病人仍有血碳酸过多症。建议剖腹产。由于她的身体体质患者基线端坐呼吸;因此,尽管适当的分娩镇痛,剖腹产与普通气管内麻醉完成。我们相信这病人OHS尽管血清碳酸氢< 27毫克当量/ L,氧气分压> 70毫米汞柱,和血红蛋白< 16 g / dL,通常排除羟基。孕妇经历减少血清碳酸氢浓度由于progesterone-mediated换气过度,增加动脉从每分通气量和更高的心输出量增加,氧化和减少由于怀孕的生理贫血血红蛋白。 Thus, OHS may be defined differently in pregnant than in non-pregnant patients.

1。介绍

肥胖低通气综合征(OHS)是一种障碍,患者身体质量指数(BMI) > 30公斤/米²开发清醒血碳酸过多症的二氧化碳分压(P_一个有限公司₂)> 45毫米汞柱,在没有其他疾病,可能会产生肺泡肺换气不足(1]。额外的临床特征包括限制性肺疾病和红血球增多症(血红蛋白> 16 g / dL) (1]。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)存在于90%的羟基(2]。血清碳酸氢一直被用来屏幕oh,与< 27毫克当量/ L级减少疾病的概率(3,4]。羟基的患病率已经估计世界成年人口的0.4%和0.15之间(5,6]。羟基预计将增加的患病率随着肥胖症(7,8]。OHS患者高医疗应用者和他们产生更高的医生费用(9]。羟基与死亡率高于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(10)和肥胖没有肺换气不足(11];因此,关键是麻醉提供学习如何诊断羟基(12]。然而,羟基可以定义不同的怀孕比没有怀孕的病人。

我们的第一个目标是突出羟基作为呼吸性酸中毒的风险因素在劳动。我们的第二个目标是说明建立测试羟基缺乏效用产科的人口。健康保险携带和责任法案书面授权出版的案例报告是来自病人。本文坚持保健指南(13]。

2。案例展示

33岁的妇女体重指数为58.6公斤/米²、2型糖尿病和肾病(糖化血红蛋白6.6%)(基线肌酐1.5 - -1.7 mg / dL),和之前的心肌梗塞住院持续血压> 200/100毫米汞柱和颅后头痛。她没有抗高血压药物治疗高血压紧急归因于10天;医生给她开了10毫克,一旦每日口服氨氯地平与50毫克每日口服双氢克尿噻。在此承认,病人的血清碳酸氢介于27至33更易/ L,与氢氧根浓度一致。

两年后,35-week妊娠怀孕,病人再次住院高血压和头痛。子痫前期的诊断叠加在慢性高血压(基线收缩压130 - 145毫米汞柱)是由后血压157/74毫米汞柱(自动示波的技术)和164/92毫米汞柱(手动听诊的技术)记录四个小时。慢性高血压病人的治疗和200毫克每日两次口服柳胺苄心定10毫克每天一次口服氨氯地平。她说没有错过的药物剂量。

产科病人的历史包括前一个足月的阴道分娩。她承认那样正常学习测试分为活性的基线心率每分钟125次,温和的可变性,排位赛加速度。另外她的病史包括轻度间歇性哮喘(怀孕期间任何喘息和咳嗽),贫血(血红蛋白11.1 g / dL)和温和派可能肺外的限制性肺病(第二阶段肺量测定法残68%,FVC 65%,肺活量78%)(14]。她被证实是euthyroid第二阶段测试(促甲状腺激素1.78 uIU /毫升)。

体检显示颈围> 40厘米,Mallampati四级气道,肺和清晰。病人在劳动的床上被修改为一个坐姿由于孕前胸部不适和主观气短室内空气(氧饱和度98%)病人仰卧位时发生。家庭睡眠研究完成前4天承认,由于打鼾和慢性疲劳的历史,但是结果并不确定录取的时候。

尽管增加口服柳胺苄心定600毫克每日两次,病人的血压上升到167/90毫米汞柱和她的肌酐增加到1.5 mg / dL。宫颈成熟、乳酸林格液的注入,镁(4克负载之后,1克/小时)发起的。病人恶化气短和描述了非回吸面罩(NRB)交付氧气10升/分钟。她的血氧饱和度仍低92%。沙丁胺醇(2.5毫克的喷雾器的解决方案)是经验管理尽管缺乏喘息听诊。沙丁胺醇没有改善她的血氧饱和度或气短。肺学咨询并持续气道正压(CPAP)规定“阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,但病人拒绝它。

第二天,病人被送往手术室(鉴于高胎儿站)硬膜外放置,人工胎膜破裂,内部胎儿监视器的位置之后,米索前列醇注入催产素启动和管理。的硬膜外被L3/4椎空隙,和7.5毫升的0.055% bupivacaine 1微克/毫升溶液舒芬太尼是管理,造成损失的上层T10皮片针刺的感觉。硬膜外镇痛维持使用CADD-Solis输液系统3.0版本(史密斯医疗、明尼阿波利斯、锰)7毫升编程丸每45分钟和5毫升病人自控丸每10分钟。病人报告没有痛苦和维护修改Bromage 0级(腿和脚的自由流动)运动机能在她感应(15]。

硬膜外放置16小时后,病人并不在活跃的劳动力和她抱怨呼吸困难。一个胸部x光发现高架隔膜不整合或肺水肿。正式经胸廓的超声心动图显示严重同心左心室肥大的射血分数65%,严重扩张左心房和右心室大小和正常功能。没有三尖瓣返流,因此无法评估肺动脉压力。动脉血气(ABG)和代谢面板显示normochloremic酸中毒(pH值7.27,碳酸氢盐21更易/ L和氯106更易/ L),高碳酸血(P_一个有限公司₂47毫米汞柱),缺氧(P_一个O₂96毫米汞柱NRB提供氧气,水流10公升/分钟和hypermagnesemia (4.9 mg / dL)(表1和图1)。相比之下,一个正常的怀孕ABG pH值7.43,P_一个有限公司₂30.4毫米汞柱,P_一个O₂101.8毫米汞柱上21%的氧气,和碳酸氢盐21.7更易/ L (8]。患者的缺氧和高碳酸血归因于增加二氧化碳生产与引产术,hypermagnesemia引起肌无力,呼吸肌肉疲劳。病人同意使用CPAP(10厘米H₂啊,100%的氧气),但一个ABG一小时之后没有显示改善呼吸性酸中毒:pH值7.26,P_一个有限公司₂49毫米汞柱,P_一个O₂124毫米汞柱,碳酸氢盐21更易/ L(表1)。剖腹产是推荐给产妇呼吸妥协,但患者拒绝。

七个小时启动CPAP治疗后,宫颈扩张是不变,病人同意剖腹产。尽管适当的硬膜外镇痛,病人需要与气管插管全身麻醉基线端坐呼吸,因为她的身体体质。她管理30毫升口服柠檬酸钠,与异丙酚诱导,与rocuronium瘫痪,插管与视频喉镜reverse-Trendelenburg位置。皮肤切口交付了20分钟。重要的脂肪组织手术解剖了,胎儿头与子宫下段提取困难。虽然帝王剖腹术必须扩展导致失血2000毫升、血流动力学稳定3000毫升乳酸林格液维护与管理的解决方案,和输血管理。阿普加分数1(1分钟)和4(5分钟),新生儿气管插管。新生儿气管切开第二天,出院健康状况良好。手术后,病人被插管的重症监护室(ICU)。

机械通风病人无热的,但仍然将在慢性preeclampsia-related急性肾损伤(肌酐2.82 mg / dL和钾6.7更易/ L)。血钾过高是成功治疗20毫克/小时静脉注射速尿灵输液,肾功能改善没有血液透析,和病人气管切开postdelivery天2。有一天拔管后,病人的血清碳酸氢是29更易与L(图1)。

其余患者的住院是不起眼的。当天出院,患者的睡眠研究敲定揭示呼吸暂停指数46.8事件/小时,阻塞性呼吸暂停指数18.2事件/小时,平均血氧饱和度90%,血氧饱和度最低点68%。病人出院回家auto-CPAP机器设置为5 - 15厘米的H₂O。

由于COVID-19预防措施,与睡眠障碍的病人电话预约诊所放电后5个月。病人报道罕见CPAP使用,由于不喜欢面具。计划完成了正压通气滴定研究,以确定如果上下两层的正压通气可以降低阻塞性或缺氧事件的数量晚上病人经历。这个约会日期尚未确定。电话一年后交付确认病人和婴儿做得很好,CPAP使用仍不一致。

3所示。讨论

尽管在产科羟基的患病率增加人口和羟基是提高围手术期的发病率和死亡率的风险(16),有有限的产科OHS患者的报告。我们发现只有一个病例报告描述OHS在怀孕期间、分娩的与肥胖相关的肺换气不足和高碳酸血心脏骤停后发展严重低血钾由于妊娠剧吐17]。相比之下,增加被注意孕期阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的诊断和治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症在孕妇很常见,发病率较高的妊娠年龄的增加(18和体重指数19),它与子痫前期和妊娠期糖尿病18,19]。虽然两种疾病分享临床表现和发病机制,重要的是要区分他们通过评估清醒血碳酸过多症(P_一个有限公司₂> 45毫米汞柱)因为OHS患者预后差,死亡率高于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者(9,20.]。

在这种情况下,假定OHS患者发生急性呼吸性酸中毒的多个生理挑战在引产术,包括增加二氧化碳生产、削弱呼吸道反应高碳酸血,呼吸肌肉疲劳。CPAP治疗,但病人继续有血碳酸过多症。是决定剖腹产可以帮助病人恢复体内酸碱平衡。由于她的身体体质患者基线端坐呼吸;因此,尽管适当的分娩镇痛,剖腹产与普通气管内麻醉完成。

适当的筛选和鉴定OHS在这个病人可能促进阴道分娩和轴索的分娩镇痛。在短期内,正压通风(PPV)可以减少胸部不适和上气道阻塞的患者仰卧位(21]。长期PPV正常化P_一个有限公司₂,提高氧化,减少白天嗜睡,改善功能状态,提高肺力学刺激中央呼吸应对高碳酸血和降低死亡率(22- - - - - -25]。因此,正式的诊断OHS早在怀孕、PPV PPV调节,使用在引产术可能预防机械通风的必要性。

劳动期间建立了急性呼吸性酸中毒的鉴别诊断包括哮喘恶化、肺炎、心原性的和non-cardiogenic肺水肿,hypermagnesemia和肺栓塞。在目前的情况下,这些诊断被认为不太可能比呼吸性酸中毒与羟基有关:哮喘(没有喘息和响应沙丁胺醇),肺炎(没有发烧和清晰的胸部),肺水肿(明显的胸部),hypermagnesemia(缺乏反射减退和镁浓度的峰值4.9 mg / dL,而水平> 15 mg / dL通常伴随着呼吸停止),和肺栓塞(没有胸痛,咯血,或咳嗽)。

大量的证据支持一个诊断oh,这导致了病人的急性呼吸性酸中毒。患者拥有许多标准用于诊断OHS:高体重指数(58.6公斤/米²)、限制性肺病、隔膜的海拔在胸部,严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(呼吸暂停指数46.8事件/小时),和白天清醒血碳酸过多症(P_一个有限公司₂> 45毫米汞柱)(1]。虽然P_一个有限公司₂> 45毫米汞柱并不令人印象深刻以外怀孕,在怀孕期间是符合重要的呼吸性酸中毒,正常怀孕P_一个有限公司₂是30毫米汞柱(8]。

羟基的诊断标准患者并不具备(血清碳酸氢≥27毫克当量/ L, P_一个O₂< 70毫米汞柱,血红蛋白> 16 g / dL)可以解释为生理变化与妊娠和劳动(表2)。

血清碳酸氢浓度≥27毫克当量/ L发现预测血碳酸过多症动脉血液气体测量灵敏度为92% (26]。这促使建议临床医生使用这种易得的实验室值作为羟基的初步筛选试验(26]。在这种情况下,病人血清碳酸氢≥27毫克当量/ L在怀孕和分娩后;然而,她的血清碳酸氢20毫克当量/ L在她引产术(图1)。怀孕期间血清碳酸氢减少由于代谢补偿progesterone-mediated呼吸性碱中毒(8]。血清碳酸氢可能会进一步减少在分娩时疼痛会导致换气过度。因此,血清碳酸氢27毫克当量/ L阈值可能在孕妇的敏感性较低。因此,我们建议P的测量_一个有限公司₂从ABG的孕妇,怀疑氢氧根浓度高。

病人没有血氧过低的在大部分的她peripartum课程(表1)。P_一个O₂增加10毫米汞柱在怀孕期间由于每分通气量的增加,降低P_一个有限公司₂(增加P_一个O₂肺泡气体方程计算的),和一个小静脉氧浓度下降由于心输出量的增加(8]。因此,生理变化与妊娠有关减少产妇的可能性将会缺氧,这将增加假阴性的数量,降低P的敏感性_一个O₂< 70 mm Hg诊断羟基。

虽然患者的血红蛋白从未> 16 g / dL,病人的血红蛋白从14.6 g / dL在8周胎龄10.9 - -11.3 g / dL在怀孕后期。病人的血红蛋白没有怀孕前测量。身体准备失血期间交付通过增加等离子体体积比红细胞质量,称为生理妊娠贫血(8]。因此,红血球增多症是罕见的在怀孕期间,不得在怀孕期间是有用的作为羟基的诊断测试。

总之,羟基的诊断怀孕却并非易事。羟基的诊断标准没有怀孕患者低灵敏度患者的生理变化与妊娠和劳动相关联。我们有了诊断结果与OHS患者在没有怀孕、怀孕的生理变化有关,和怀孕的影响敏感的诊断标准(表2)。我们描述一个案件孕妇hypercapnic呼吸衰竭的假定oh,谁需要一般气管内麻醉剖腹产delivery-highlighting PPV的需要早期诊断和治疗这些患者。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

布兰登·m·Togioka MD,照顾病人和构思,起草、编辑、修改了手稿。莎拉·s . McConville MD,照顾病人,帮助编辑和修改手稿。蕾切尔·m·Penchoen-Lind帮助编辑和修改了手稿。凯蒂·j·Schenning博士帮助起草、编辑和修改手稿。

确认

支持提供了完全由机构和部门在俄勒冈健康与科学大学,作者作为就业的一部分。作者要感谢玛丽·凯恩对她帮助手稿准备、编辑和格式化。

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