文摘
怀孕相关的解剖和生理变化导致潜在的困难气道管理。一些孕妇知道困难的航空公司,不能插管即使hyperangulated videolaryngoscope。如果轴索的技术也不可能,清醒气管插管与灵活的支气管镜可能是为数不多的可用选项,以避免更多侵入性技术。红外红插管系统(irri)可能有助于非专家麻醉医师在这种情况下,可能提高插管成功的机会增加母亲和胎儿的安全,尤其是在医院没有耳朵,鼻子,喉咙手术备份。
1。介绍
怀孕相关的解剖和生理变化引起困难气道管理,可以预期从妊娠20周,直到产后2天1,2]。液体潴留发生在整个身体包括气道(1]。水肿和血管上呼吸道的增加导致的风险增加气道肿胀(出血),可迅速发展并可能进一步进展期间劳动(1,2]。子宫日益取代隔膜颅,减少功能余气量(FRC) [1,2]。孕妇的新陈代谢率增加,由于胎儿胎盘单位的要求(1,2]。这个受损之间的平衡氧传递和消费迅速解释了为什么孕妇可能冲淡全身麻醉诱导后,意味着安全呼吸暂停时间显著减少(1,2]。发生误吸的危险增加胃内容由于下食道括约肌张力降低由于孕激素和向上位移的隔膜和胃1,2]。胃排空是正常怀孕期间但放缓在劳动(1]。
已知的困难气道管理指南nonobstetric病人已发表(3,4]。孕妇、具体准则存在意想不到的和预期的困难的航空公司(1,2]。
一些共同特征没有怀孕和怀孕的患者一般来说,气道管理可以预测是非常困难的,应考虑为谁清醒气管插管,(1)以前的困难气道,(2)重要的颈部病理,(3)嘴严重减少,和(4)严重减少颈部运动。颈部肿瘤病理,先前的手术,或辐射会增加失败的风险在气道管理的方方面面4- - - - - -8]。口开口通常是40−60毫米根据性别、身高、体重、年龄和种族(9]。据推测,最小安全需求> 30 mm直接喉镜检查(10,11)> 20毫米supraglottic气道设备位置(11- - - - - -13),> 20毫米hyperangulated videolaryngoscope,根据videolaryngoscope和叶片(11,14,15]。然而,与这些小口开口的例子描述了不同的技术(10,11,13,16- - - - - -18]。颈椎活动度(ROM)是最大的20 - 30岁(通常约65°弯曲和75°扩展,例如,罗140°),直线下降随着年龄的增长(通常约40°屈人> 80年和50°扩展,例如,罗90°)(19]。严重的固定颈部的屈曲变形,尤其是无法扩展,可以使直接喉镜检查,有时还hyperangulated videolaryngoscope插管(4,20.]。因此,在某些情况下,和一个灵活的支气管镜插管(FB)可能是唯一的可能性4,20.]。
牛皮癣寻常的是一种炎症性皮肤病,影响约2 - 3%的普通人群(21]。大约10 - 20%的患者牛皮癣银屑病关节炎,关节炎患者,约5%有轴向表现(银屑病spondyloarthritis);然而,感情的颞下颌关节是极其罕见的21]。
本病例报告描述了一个病人,都hyperangulated videolaryngoscope插管和脊髓麻醉之前是不可能的,和麻醉需要剖腹产。讨论集中在实用工具非专家麻醉医师不执行定期FB插管和没有内部的耳朵,鼻子,喉咙(ENT)手术备份。
2。案例展示
书面通知病人同意出版。卫生研究伦理委员会的批准并不需要根据丹麦法律。
一位39岁的女性(身高165厘米;体重75公斤)提出了选择性剖腹产。她有13年的历史银屑病关节炎严重脊柱炎和参与的颞下颌关节。2013年,病人接受了亚急性剖腹产(3级)22]。脊髓麻醉和没有足够的影响是很困难的。全身麻醉的决定,和快速序列感应。直接喉镜检查,勒翰的四个显示科尔马克打进一球,甚至与hyperangulated videolaryngoscope(英国爱丁堡McGrath-Series 5、航空医学),插管是不可能的。手术是这样执行呼吸面罩和病人自发在七氟醚。2019年,一个再选修妇科小手术需要麻醉。再次尝试了脊髓麻醉,尽管多个试图两名麻醉师,这被证明是不可能的。执行的过程而不是在手术局部麻醉和异丙酚镇静在自主呼吸。
气道检查术前透露了一个简化的气道风险指数(纱丽)得分为8。口打开(图25毫米1)。颈部运动是极其有限的,头部不能延长中立的立场(0°),但弯曲可以执行(约30 - 40°)。修改后的Mallampati得分是3,thyromental距离是6 - 6.5厘米,病人无法prognath。环甲膜很容易触诊。2020年的计算机断层扫描(CT)扫描显示块椎骨C2和C3和C5 / C6和关节融合方面C2-C6颈地区关节和融合,融合多个方面的尖尖的过程在腰部(图1)。
(一)
(b)
(c)
(d)
(e)
Needle-through-needle spinal-epidural麻醉结合被证明是不可能的,即使是由两个顾问在多个层面上,用中位数和靠近中央的技术和超声指导。
病人被放置在一个直立坐姿,补充氧气通过鼻插管提供3 L /分钟,异丙酚和remifentanil注入启动(0.4 - -0.6μ-0.05和0.03 g / kg /分钟μ分别为g / kg /分钟)。第四胃长宁0.2毫克(梅达、桑纳、瑞典)联合4毫克IV(协议、桑纳、瑞典)管理。,病人警报和导向,能够反应短句子,有足够的呼吸以及外围饱和度在99%以上。用2%利多卡因5执行主题化μg / ml肾上腺素(Amgros,哥本哈根,丹麦)。不同的配方用于喷雾应用程序,这是利多卡因10%(利多卡因泵喷100 mg / ml,阿斯利康,Sodertalje,瑞典)。吸入(4毫升×2),transtracheal注入(2毫升×1)喷雾应用(3泡芙×3),和潜在的备份,鼻路线应用与粘膜雾化设备(美国疯狂的鼻,泰利福、Waine PA)和局部麻醉浸泡带纱布(1毫升×1,分别3毫升×1)应用。插管进行FB (Ambu aScopeTM定期,Ambu / S, Ballerup、丹麦),LMA FastrachTM气管内管的内部直径6.5毫米(泰利福,Beaconsfield,英国),一个伯曼患者气道(生命体征,Totwa,新泽西,美国),和红外红插管系统(irri,指导在医学、拿撒勒、以色列)。插管过程简单,自己花了不到2分钟(视频1)。视觉确认管位置,温柔袖口通货膨胀,和直接capnography其次是与异丙酚诱导100毫克IV和七氟醚维持麻醉。分娩后的小女孩(8/10)阿普加分数,这是改变了异丙酚和remifentanil注入。
3所示。讨论
交付在产科病人知道困难气道优化涉及到一个团队组成的一个专家麻醉师精通清醒气管插管FB,产科麻醉师技术在超声引导下轴索的封锁,资深产科助产士,儿科医生/新生儿学专家和一个ENT外科医生(2]。主服务器和备份计划应该提前讨论(流程图1)。早期选择性剖腹产在38周(而不是39周)计划主要是为了减少病人的风险去劳动,接受稍微新生儿呼吸道并发症的风险增加(23]。在早期的劳动的情况下,病人应要求出席医院处于初期阶段。应该考虑到医院的距离。如果距离长,病人可能出现晚了,给点时间麻醉管理(尽管存在每一个医学专业)。如果距离很短,可能是充足的时间为安全的麻醉管理(即便如此,例如,ENT外科备份可能缺乏)。在这种情况下,它被认为是不安全的,让病人继续顺产,所以三级剖腹产22)用于早期的劳动。
在选择性剖腹产,轴索的技术可以避免气道管理的需要(1,2,4),和超声波的使用可以提高成功的机会(2,24]。单发脊髓和硬膜外充值失败,可以结合spinal-epidural可能提供最大的成功的概率。这可以放置在L3/4级别(或L2/3),和一个完整的脊髓剂量可以管理(例如,bupivacaine重10 - 12毫克+芬太尼和舒芬太尼)。如果两国T4感官水平没有达到20 - 30分钟内,一个精心滴定硬膜外充值,如利多卡因+肾上腺素5 2%μ克/毫升(考虑添加碳酸氢盐)可以进行管理,例如,最初2 - 3毫升test-dose 3 - 5毫升每隔4-5-minute紧随其后。最重要的方面是通过测试(包括皮区水平)和极端谨慎识别和避免高块[1]。
一些不能插管hyperangulated videolaryngoscope [4,8,20.],以防失败的(或不可能)轴索麻醉清醒气管插管的FB是主要的选择如果救援侵入性技术是要避免的4,8]。一个清醒病人的优点是气道通畅是保存(最大可能气道直径由于保存内在气道肌肉张力),保留自主呼吸(因此氧化),语言的开放更容易本地化(气泡),更容易把管子插进(自然对齐口咽轴),病人可以坐(从而避免aortocaval压缩),和有一些保护愿望4,5]。自2001年引入videolaryngoscopes,清醒气管插管与facebook可能成为充分利用技术(5,6]。这可能是由于在技能缺乏信心,不愿因担心病人不适,和时间消耗。然而,大多数患者不认为这个不舒服(4,25,26),中位数时间执行清醒气管插管的FB只有8分钟的时间比气管插管后感应(5,26,27]。
这个病人应该放置在一个直立坐姿应管理和补充氧气。环甲膜应正确识别和标记如果必要,借助超声波(4,5,28]。
没有发现上级政权镇静和主题化的妊娠的患者(3,4,29日]。镇静应该在小剂量滴定仔细对应于拉姆齐镇静的规模2(合作、面向和宁静的)。催眠药和阿片类药物(如异丙酚、氯胺酮、咪达唑仑七氟烷芬太尼,和remifentanil)可以穿过胎盘,可能对新生儿一个令人沮丧的影响。因此,缩短代理代理与解毒剂(或代理)和七氟醚在产前保健(可能是首选1]。如果启动后的交付是权宜之计七氟醚维护,有可能是有限的时间吸收和分配到母亲或胎儿;然而,预期呼吸衰竭的新生儿和辅助通风分娩后可以确保麻醉气体排泄。分娩后,与异丙酚维持麻醉可以实现remifentanil,减少术后恶心呕吐(PONV)的可能性,是有益的合同如果子宫不充分1]。最佳主题化是成功的关键。可以使用局部麻醉剂和增加肾上腺素,减少粘膜出血的风险。据推测,对子宫血液流动产生负面影响的风险在此设置可以忽略不计22,不管怎样安全气道管理的母亲没有气道出血是第一优先。局部的最大剂量利多卡因是9毫克/公斤(3,4]。
口腔插管是首选途径孕妇避免鼻出血的风险,这将损害视图和潜在复杂化已经困难插管(1,5]。可能管的速度撞击在FB降低,如果专门管使用(例如,LMA-FastrachTM摘要或帕克Flex-TipTM气管导管),面向后方的斜角,管之间的差距和FB是最小化3,30.]。
irri可以加强与facebook的清醒气管插管的成功率。看来不仅非专家,他只是偶尔执行这个过程(5,31日),但也从这(专家麻醉师大大受益32]。灯光引导逆行插管的想法并不新鲜。以前,一个方法与直接喉镜检查和一个手电筒在前面的脖子已经发表(33,34]。国际水稻研究所是一个小的装置放在皮肤上环甲膜(31日]。红外闪烁发光,它穿透组织;肉眼看不见但结果可见明亮的闪烁光在视频监视器屏幕上videolaryngoscopes的边后卫,没有红外过滤器(31日]。irri已被证明是安全和有益的选择性插管videolaryngoscope精益患者正常航空公司(35],极端肥胖病人的选择性插管videolaryngoscope [36),和选择性清醒气管插管患者FB知道困难的航空公司(31日,32]。光从气管促进声门的识别和可能是一个工具,就能很容易地把管子插进最困难的航空公司与病理学和失真31日,32]。
如果清醒气管插管FB失败,潜在的备份计划可以分为以下4类:(1)如果没有杰出的威胁母亲或胎儿的存在(和病人不在劳动),过程可以停止了。病人可以立即转移到医院呼吸道水平较高的专业知识(例如,facebook和ENT外科备份)。(2)清醒手术气管造口术(如果存在ENT外科医生),清醒经皮膨胀气管造口术(如果存在一个受过专门训练的intensivist),或清醒环甲软骨切开术(由麻醉师如果ENT外科医生和intensivist存在)。(3)深镇静/全身麻醉与保存自然通风(例如,七氟烷氯胺酮,或TIVA感应)或诱导麻醉与呼吸暂停,完全放松,和通风控制5]。都可能有重大的失败的风险(4),哪一个是选择必须决定在个案基础上(2]。与facebook清醒气管插管失败后,必须假定气道至少部分topicalized。如果面罩通气已经尝试和发现困难/不可能的,直接第二代supraglottic气道设备位置应该执行(1]。根据的情况下,单个插管尝试用hyperangulated videolaryngoscope最有经验的医生可以考虑。(4)紧急的脖子访问(eFONA)在全身麻醉下,完全放松4]。这应该不惜一切代价避免因为它表明失败率超过50%由麻醉医师在急性(nonobstetric)患者(6]。Preanesthetic识别和标记环甲膜可能会提高环甲软骨切开术的成功率(28),应该执行高危患者气道问题出现之前(4,28]。
4所示。结论
在产科病人知道困难的航空公司不可控hyperangulated videolaryngoscope和轴索的技术也不可能,清醒气管插管与facebook可能是最好的选项,以避免更多的外来救援技术。
irri可能提高成功的机会和可能是特别有益如果过程必须由非专家麻醉医师(神奇动物)方面没有ENT外科备份。
产科FB插管技能比在医院照顾病人和最佳可用。
数据可用性
没有数据被用来支持这个病例报告。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
补充材料
视频1。清醒气管插管的病人,一个灵活的支气管镜和红外红插管系统。(补充材料)